Диабетическая стопа — обзор информации и правила лечения патологии

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон.[1]

Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

СДС развивается в разной степени и разных формах:

• через 5-7 лет у 60% пациентов с СД 1 типа (уровень глюкозы более 8 ммоль/л);
• через 15-20 лет у 10% пациентов с неинсулинозависимый СД 2 типа (уровень глюкозы 8-9 ммоль/л) — часто возникает при остеопатологии, травме и дерматите стопы различной этиологии.
• через 10-15 лет с у 90% пациентов с инсулинозависимым СД 2 типа.

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
2. несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
3. стоптанные и/или высокие каблуки;
4. рубец на стельке;
5. дефект подошвы;
6. мокрая обувь;
7. несоответствие обуви времени года.
8. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
9. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
10. Микротравмы:
11. укусы животных;
12. уколы шипами растений;
13. порезы при педикюре и т. п.
14. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.
15. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

• онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
• выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
• изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

• утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
• кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

• деформация стоп;
• снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
• боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
• истончение кожи, шелушение;

• понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
• длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

• трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Механизм развития СДС представляет собой следующую патологическую последовательность:

1. выработка гормона инсулина в недостаточном количестве;
2. гипергликемия (увеличение глюкозы в крови);
3. блокада микроциркуляции крови, кислорода и других микроэлементов через сосудистую стенку;
4. разрушение нервных волокон и рецепторов;
5. микро- и макроишемия тканей стопы;
6. возникновение трофической язвы.

Таки образом, при СДС происходит повреждение всех тканей нижней конечности.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

• на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
• мембраны становятся отёчными;
• просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей.[9]

1. нейропатическая инфицированная стопа:
2. длительное течение сахарного диабета;
3. позднее возникновение осложнений;
4. отсутствие болевого синдрома;
5. цвет и температура кожи не изменены;
6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
7. наличие периферического пульса.
8. ишемическая гангренозная стопа:
9. значительно выраженный болевой синдром;
10. бледность кожи и уменьшение её температуры;
11. сохранение периферической чувствительности;
12. сопутствующие патологические состояния — гипертензия и дислипидемия.
13. смешанная.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС:[6][7]

• Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
• Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
• Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
• Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
• Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
• Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах.[8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

A	предъязвакожи	язва кожи безвовлеченияв процесс костии сухожилий	язва с дномиз сухожилияили капсулысустава	язва с дномиз костиили сустава
B	+ инфицированность
C	+ ишемия
D	+ инфицированность и ишемия

Источник: https://ProBolezny.ru/diabeticheskaya-stopa/

Диабетическая стопа: современные принципы комплексного лечения

Синдром диабетической стопы (СДС) является одной из важнейших проблем, требующих качественного подхода в лечении, как медикаментозного, так и хирургического. Согласно официальным статистическим данным, в России в 2011 г. зарегистрировано 3,27 млн больных сахарным диабетом [1, 2]. Однако реальная численность в 3–4 раза превышает зарегистрированную, достигая 10 млн человек [3, 4].

Заболеваемость и смертность больных сахарным диабетом от сердечно-сосудистых заболеваний в 5 раз выше, поражение магистральных артерий нижних конечностей в 3–5 раз чаще, а частота критической ишемии в 5 раз выше, чем в остальной популяции. Сахарный диабет — полиэтиологическое заболевание, и факторы, способствующие развитию его осложнений, требуют вовлечения всех современных профилактических, диагностических и лечебных возможностей [5, 6].

Пациенты и методы исследования

Нами проведен анализ результатов лечения 201 пациента с нейроишемической формой СДС, разделенных на две группы: основная (n = 69), пациентам которой проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий ангиографию с чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластикой и стентированием артерий, применение комбинированных перевязочных материалов и использование ортопедических изделий для разгрузки стопы; и контрольная, где осуществлялся ретроспективный анализ лечения 132 пациентов, которым проводились стандартная терапия с использованием медикаментозных средств для компенсации углеводного обмена, выполнение некрэктомии и наложение марлевых повязок с водорастворимыми мазями.

Среди исследуемых пациентов было 158 (78,6%) женщин и 43 (21,4%) мужчины. Возраст больных был от 43 до 74 лет, а средний возраст составил 62,5 ± 11,2 года. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. В экстренном порядке в отделение доставлено 63 (31,3%) пациента, в плановом — 138 (68,7%).

Время от начала проявлений заболевания до поступления в стационар составило от 1 до 3 месяцев (в среднем 38,4 ± 17,1 дня). Сахарный диабет на момент госпитализации был компенсирован у 17 (8,5%) пациентов (уровень гликемии 9–11 ммоль/л), субкомпенсирован у 21 (10,4%) и декомпенсирован у 163 (81,1%).

Следует отметить, что длительность заболевания при нейроишемической форме в 119 (59,2%) случаях была более 10 лет.

Чаще всего трофические язвы приходились на возраст 50–59 и 60–69 лет — 24,4% и 40,3% случаев соответственно, величина лодыжечно-плечевого индекса не превышала 0,6, также у подавляющего большинства наблюдалась диабетическая сенсомоторная полинейропатия со снижением болевой чувствительности.

Пациенты, вошедшие в исследование, имели следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (80,1%), ишемическая болезнь сердца (66,7%), ретинопатия (41,8%), цереброваскулярные заболевания (30,3%), инфаркт миокарда в анамнезе (21,9%), хроническая почечная недостаточность (14,4%), нарушение сердечного ритма (11,9%).

По локализации трофических язв выявлено следующее: при сохранной пульсации на задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы в основном локализация язв соответствует местам наибольшего давления на подошвенной поверхности, а на наиболее дистальных участках стопы при ослабленной пульсации или ее отсутствии (табл. 1).

Глубина и степень инфицирования язв по Вагнеру (Wagner) в большинстве случаев соответствовала 2–3 степени (табл. 2). Степень язв по Вагнеру коррелировала с частотой язв в анамнезе (r = 0,68, р < 0,001), длительностью и размерами язвенного дефекта (r = 0,47 и r = 0,39 соответственно, р < 0,01).

Бактериологическое исследование материала из инфицированных язв показало, что основными возбудителями инфекционного процесса у больных обеих групп являлись стафилококки — 65,2% пациентов, реже — грам­отрицательные микроорганизмы. Высевались стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы, как в монокультуре, так и в ассоциации.

Для оперативного восстановления магистрального кровотока главным критерием отбора считали наличие критической ишемии конечности с поражением тканей стопы без вовлечения костно-суставного аппарата конечности.

После проведенной ангиографии, из 69 пациентов с язвенно-некротическими поражениями стоп и критической ишемией условия для реваскуляризации были выявлены у 65 пациентов (94,2%). У остальных 4 пациентов (5,8%) условий для ре­васкуляризации не выявлено и лечение заключалось в медикаментозной терапии, что уменьшало шансы сохранения конечности и предотвращения высокой ампутации.

В случае флегмоны стопы ее дренирование и резекционные операции на стопе выполнялись до реваскуляризации. В случае сухого некротического процесса на стопе без риска развития флегмоны вначале выполнялась реваскуляризирующие, а затем резекционные операции на стопе.

Консервативное лечение пациентов с СДС включало: препараты α-липоевой кислоты, витамины группы В, антиоксиданты, инфузии солевых растворов, анальгетики, по показаниям — сердечные и гипотензивные препараты.

Использовали также препарат Актовегин, рекомендуемый в стандартах лечения пациентов с диабетической полинейропатией от 28 декабря 2012 г. № 1577н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической полиневропатии».

Актовегин использовался в дозировках 1000–2000 мг в/в капельно в течение 10–14 дней, далее по 1–2 таблетке 3 раза в день 1–2 месяца. Применялась иммуномодулирующая терапия с использованием препарата Ликопид.

Первичные хирургические обработки ран были выполнены 13 (18,8%) пациентам, поступившим в экстренном порядке, в течение первых суток. При появлении признаков инфицирования назначался антибиотик широкого спектра действия, чаще всего цефалоспоринового ряда. Далее антибиотикотерапия осуществлялась с учетом антибиотикограммы.

Лечение 6 (8,7%) пациентов проводилось без антибиотикотерапии, так как не было признаков инфицирования и имелись отрицательные результаты бактериологического исследования.

Для поддержания уровня гликемии в пределах 6,0–9,0 ммоль/л натощак и 9–10 ммоль/л через 2 часа после еды, больных переводили на дробное введение инсулина короткого действия.

При тяжелых случаях проводили комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно) под контролем уровня гликемии. Коррекция схемы гипогликемической терапии потребовалось 63 (91,3%) больным.

После некрэктомии в первой фазе раневого процесса использовали обработку такими антисептиками, как йодовидон, диоксидин, хлоргексидин, мирамистин. Перекись водорода использовалась лишь при значительном количестве отделяемого.

Во второй фазе раневого процесса использовались комбинированные гидрофильные повязки, а также разработанный в клинике «Способ лечения длительно незаживающих ран, послеоперационных ран и рубцовой ткани» (положительное решение на заявку на изобретение РФ).

Данный способ лечения осуществляется следующим образом: проводят обработку поверхности раны, затем наносят гель по всей площади дефекта кожи.

В его состав входит: действующее вещество — ксимедон (гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин), гелеобразователь — каррагинан, стабилизатор — аубазидан и консервант — экстракт грейпфрутовых косточек. Данные компоненты разрешены для медицинского применения.

После этого с помощью ультразвукового электрода производится облучение области раны по лабильной методике работы в импульсном режиме 4 мс, при частоте 830 кГц, интенсивности 0,3–0,7 Вт/см2. Меняя мощность ультразвуковой волны, воздействуем на структуры ткани на различной глубине.

Продолжительность процедуры составляет от 10 до 25 минут, а курс лечения 8–12 процедур. Предлагаемый способ прошел апробацию в Клинике БГМУ, отмечено положительное терапевтическое действие. Отрицательных побочных явлений не наблюдалось.

Показаниями для баллонной ангиопластики и стентирования передней большеберцовой артерии считали стенозы 60% и более. Баллонная ангиопластика предшествовала имплантации стента в 2 (2,9%) случаях, когда стеноз достигал 80% и более. Прямое стентирование было выполнено в 7 (10,1%) случаях.

Антеградный доступ при выполнении эндоваскулярных вмешательств на подколенной артерии использовался в 5 (7,2%) случаях. Баллонная ангиопластика выполнена 13 (18,8%) пациентам.

Исключительно баллонная ангиопластика была проведена в 15 (21,7%) случаях. При выявлении диссекции интимы 4 (5,8%) пациентам проведено стентирование с использованием коронарных стентов.

При технической невозможности выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств выполнены открытые реваскуляризирующие вмешательства. Структура вмешательств представлена в табл. 3.

Важную роль в лечении диабетической стопы и заживлении раневого дефекта играет разгрузка пораженной конечности.

Силиконовые ортопедические стельки применялись у 13 (18,8%) пациентов во вторую и третью фазу раневого процесса, 11 из них констатировали уменьшение болей при ходьбе; ортопедическая обувь использовалась у 17 (24,6%) больных, усиление болей отмечалось у 4 из 17 человек, уменьшение у 6, остальные же не отметили разницы по сравнению с обычной обувью.

Результаты и обсуждение

Положительная динамика течения раневого процесса в раннем после­операционном периоде сопровождалась повышением ТсрО2 до значений 35–40 мм рт. ст. Использование реваскуляризирующих методик позволило достичь заживления раневого дефекта после однократной некрэктомии в 25 (43,1%) случаях, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 21 (15,9%).

С высокой долей достоверности (р < 0,001) выявлены различия между количеством сохраненных конечностей после реваскуляризации в контрольной и основной группах.

За изучаемый период в стационаре умерло 3 (2,3%) пациента контрольной группы и 1 (1,4%) пациент основной. Всем четверым были выполнены высокие ампутации нижней конечности.

Применение современных комбинированных коллагеновых покрытий, реваскуляризации конечности и разгрузки стопы в период реабилитации позволило достоверно уменьшить число больных основной группы, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра (х = 6,186; р = 0,013).

Достоверно увеличилось число больных, которым для достижения заживления раны стопы потребовалось проведение одной некрэктомии (х = 19,038; р < 0,001). Соответственно меньшим оказалось число больных, которым выполнили несколько этапных операций (х = 5,153; р = 0,023).

Таким образом, это позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 13,8 ± 2,2 суток.

В отдаленном периоде (от 6 мес до 2 лет) результаты оценены у 51 (73,9%) больного основной группы и у 59 (44,7%) контрольной. После выписки из стационара отмечено, что у пациентов, использовавших разгрузку стопы и ортопедические стельки, рецидивы трофических язв были у 2 (3,9%) больных, а у тех, кто не следовал рекомендациям по уходу за стопой, рецидивы отмечены у 7 (13,7%) человек.

В течение года после рентгенэндоваскулярных вмешательств отсутствие рецидива ишемии нижних конечностей отмечено у 33 (64,7%) больных. Полная проходимость восстановленного сегмента артериального русла была сохранена у 29 (56,9%) больных.

Динамика сохранения опорной функции конечности и летальности на протяжении последующих двух лет после реваскуляризации представлена на рис. 2 и 3.

Источник: https://www.lvrach.ru/2015/10/15436325/

Диабетическая стопа. Обзор

Сахарный диабет заболевание, когда повышенный уровень глюкозы в крови, может стать причиной заболевания нервной системы, почек, глаз и сосудов. Кроме того организм становится не способен бороться с инфекцией. Проблемы ног у диабетиков быстро становятся серьезными.

С повреждением нервной системы, диабетик может перестать чувствовать свои ноги правильно. Нормальная секреция пота, что смазывает кожу стопы нарушается, что приводит к аномальному давлению на кожу, кости и суставы стопы при ходьбе и может привести к разрушению кожи стопы. Могут начать развиваться язвы

Затрудняет лечение ран повреждение сосудов и слабая иммунная система. Может развиться бактериальная инфекция кожи, мышц и костей, что свою очередь может привести к гангрене. В данной ситуации начинают плохо действовать антибиотики. Часто единственным средством является ампутация. Если инфекция распространяется в кровоток, этот процесс может стать опасным для жизни.

Диабетики должны знать, как предотвращать проблемы с ногами, прежде чем они происходят. По прежнему лучшим решением для предотвращения диабетических осложнений остается контроль уровня сахара в крови. Люди с диабетом должны научиться распознавать ранние симптомы диабетической стопы.

Несколько факторов риска увеличивают шансы развития у диабетика проблем с ногами и диабетических инфекций.

Обувь: Плохо прилегающая обувь является распространенной причиной диабетической стопы. Если пациент имеет общие нарушения, такие как плоскостопие, косточки необходима специальная обувь или вставки.

Повреждение нервов: Люди с диабетом подвержены риску повреждения нервов в ногах. Для этого явления существует медицинский термин — периферическая нейропатия. Из-за этого у больного теряется чувствительность.

Диабетик может не правильно ощущать незначительные травмы, такие как порезы, царапины, волдыри. Обычно, люди чувствуют, если есть камень в их обуви, человек, который страдает от диабета, то может его не почувствовать.

Постоянное трение приводит к ранам и болезненным ощущением.

Плохое кровообращение: Особенно плохо контролируемый диабет может привести к атеросклерозу.

Инфекции: Грибковая инфекция кожи или ногтей, может привести к серьезным бактериальным инфекциям. Они должны лечится оперативно. Вросшие ногти нужно обрабатывать сразу.

Курение: Курение в любой форме приводит к повреждению кровеносных сосудов. Это повреждение может нарушить процесс заживления и является основным фактором риска для возникновения инфекций и ампутаций. Важность отказа от курения не может быть переоценена.

Симптомы. Боли могут быть вызваны растяжением, неправильно подобранной обувью или инфекцией. Признаком инфекции могут быть покраснения.

Отек может быть признаком воспаления или инфекции, плохо подобранной обуви или неправильной венозной циркуляции.

Другие признаки неправильной циркуляции включают в себя: боль в ногах или ягодицах, усиливающуюся при ходьбе и не отпускает во время отдыха (перемежающаяся хромота), внизу на ногах перестали расти волосы, грубая блестящая кожа.

• Локальное тепло может быть признаком инфекции или воспаления, от не заживающих или заживающих медленно ран.
• Мозоли и натоптыши могут быть признаком хронической травмы стопы.
• Ногти с наличием грибка, микоза, и вросшие ногти часто приводят к более серьезным бактериальным инфекциям.

Дренаж гноя из раны — признак инфекции. Стойкий кровавый дренаж также является признаком потенциально опасной проблемы для ног.

1. Трудности при ходьбе часто признак проблем с суставами, серьезной инфекции, или плохо подобранной обуви.
2. Лихорадка или озноб в связи с раной на ноге может быть симптомом инфекции опасной для жизни.
3. Онемение может быть признаком повреждения нерва.
4. Профилактика:
5. Постоянный контроль уровня сахара в крови.
6. Регулярные самопроверки ног.
7. Знания о том, как распознать проблемы
8. Подбор удобной обуви.
9. Регулярные физические упражнения.

Источник: https://www.nehudlit.ru/articles/diabeticheskaya-stopa-obzor.html

Диабетическая стопа. Описание клинического случая

Синдром диабетической стопы — это патологические изменения нервной системы, артериального и капиллярного русла, которые способны привести к формированию язвенно-некротических процессов, а также гангрены. Примерно около 85 %-90 % таких случаях составляют трофические язвы стоп, абсцессы, флегмоны, остеомиелит и гнойный артрит.

Диабетическая стопа проявляется у больных, страдающих сахарным диабетом, преимущественно 2 типа, страдающих по продолжительности сахарным диабетом 15–20 лет.

Из-за того, что при сахарном диабете нарушается чувствительность тканей нижних конечностей, любые ранки остаются незамеченными и вскоре могут инфицироваться с поражением все больше кожной, мышечной и костной ткани в результате чего развивается диабетическая стопа.

Длительная гипергликемия приводит к постепенному разрушению кровеносных сосудов. Страдают сосуды микроциркуляторного русла, далее и крупные сосуды. Также гипергликемия негативно сказывается и на нервных окончаниях.

Происходит нарушение обмена веществ как в коже, так и в других мягких тканях. Немаловажное значение принадлежит сухости кожи ног, ее утолщению — это бывает связано либо с омозоленностью, либо с присоединением грибковой инфекцией.

Такое состояние кожи является причиной появления на ней трещин, которые пациенты из-за сниженной иннервации не замечают.

Первые признаки диабетической стопы.

Симптомы диабетической стопы зависят не только от стадии, но и от форм заболевания [2]:

1. Нейропатическая форма. Преобладает поражение периферических нервов. Пациенты отмечают снижение чувствительности кожи стоп, за счет этого повышается болевой порог. Постепенно стопа начинает изменять свою форму, кожные покровы утолщаются и появляются сухие мозоли. Пульс на артериях стопы прощупывается хорошо, цвет кожных покровов обычный. На месте травм образуются язвы, которые имеет ровные края.
2. Ишемическая форма. Возникает на фоне поражений артерий нижних конечностей. Кожа становится бледной и холодной на ощупь. Стопы отекают. Образующиеся на месте травм язвы характеризуются болезненностью и неровными краями. Внешне стопа не деформирована, мозолей нет. Пульсация артерий ослаблена, а в тяжелых случаях вообще не прослушивается.
3. Нейроишемическая форма диабетической стопы. Данная форма связана с нарушением нервной и сосудистой тканей. Форма очень распространенная и клинически проявляется сочетанием вышеуказанных признаков других форм. Вне зависимости от формы патологический процесс условно подразделяется на несколько стадий [2].

0 стадия — язв на поверхности стопы нет. Отмечается деформация стопы, похолодание и бледность кожи стоп, появляются мозоли.

• 1 стадия — язвенные дефекты располагаются поверхностно и не затрагивают подлежащие ткани.
• 2 стадия — язвенный дефект захватывает полностью мягкие ткани, а именно кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия.
• 3 стадия — язва очень глубокая, дно язвы доходит до костной ткани.

4 стадия — на стопе появляются небольшие участки гангрены. Кожа над ними становится черного цвета с четко очерченными краями.

5 стадия — гангрена захватывает всю стопу и переходит на голень и другие вышележащие отделы ноги.

Клинический случай [1]

Пациент В., 1969 года рождения (50 лет) дата поступления в стационар 12.02.2019 года. Диагноз основной: сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.

Сопутствующий: гипертоническая болезнь 3 степень, риск 4, ожирение 4 степени.

Жалобы при поступлении на ноющие боли в левой нижней конечности, омертвление 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, которые проявляются при ходьбе онемением и покалыванием пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость, отечность стоп и лица, артериальное давление 190/110 мм. рт. ст.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2010 года, когда впервые появились жалобы на повышенный аппетит, жажду, учащенное мочеиспускание и сухость слизистых. Тогда же обратился в Увинскую ЦРБ, где впервые был выставлен диагноз: сахарный диабет.

Постепенно снизилась чувствительность в нижних конечностях, появились периодические потери сознания, увеличилось время заживления ран, царапин, снижалась работоспособность.

В течение 5 лет отмечает периодическое повышение АД (3- 4 раза в месяц) с максимальным подъёмом 200/100 мм.рт.ст., что сопровождается головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами. Препаратов для снижения АД не принимал.

Источник: https://moluch.ru/archive/258/59241/

Диабетическая стопа. Причины, виды, признаки, лечение синдрома диабетической стопы. Диабетическая гангрена стопы, когда нужна ампутация? Как лечить диабетическую стопу? Какую обувь носить пациентам с диабетической стопой?

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания.

Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Синдром Диабетической стопы – это поражение кожи, крупных и мелких сосудов, нервов, костей и мышцы стопы. Эта патология вызвана токсическим действием повышенного уровня сахара в крови.

Все эти изменения происходят в связи с сахарным диабетом – заболеванием, при котором происходит повышение уровня глюкозы в крови. Уровень глюкозы повышается из-за нарушения его регулирования гормоном инсулином, который вырабатывается поджелудочной железой.

Синдром возникает как позднее осложнение сахарного диабета, когда длительное повышение количества глюкозы в крови губительно действует на крупные (макроангиопатия) и мелкие (микроангиопатия) сосуды, нервную, костно-мышечную ткань. Таким образом, при сахарном диабете страдают многие органы и системы.

Нейропатия ведет к снижению болевой чувствительности — при этом небольшие повреждения кожи стоп не ощущаются пациентом и очень медленно заживают. К тому же на ноги приходится большая нагрузка при ходьбе, мешающая быстрому заживлению. Различают три формы синдрома: 1. Нейропатическая форма 2 .Ишемическая форма 3. Смешанная форма При нейропатической форме преобладает поражение нервной ткани, при ишемической – нарушение кровотока. При смешанной форме – имеются проявления и нейропатической, и ишемической форм.

Прежде всего, пациентов беспокоит боль в конечных отделах стоп, которая может усиливаться в покое и ослабевать при движении. Характерны и другие проявления повреждения нервной ткани – онемение, жжение или охлаждения стоп, парестезии (ползание мурашек, покалывание). Глубокие повреждения тканей, развивающиеся вследствие ухудшения кровоснабжения, представлены плохо заживающими язвами, инфекционными поражениями, гангреной.

Изменения стоп, которые могут повысить риск развития глубоких повреждений, еще называют «малыми проблемами» стоп. Хотя они и не являются тяжелыми поражениями, но пренебрегать их лечением ни в коем случае нельзя, так как именно они приводят к тяжелым последствиям. К ним относятся:

Вросший ноготь – вследствие неправильного подстригания углы ногтя погружаются в близлежащие ткани, вызывая боль и нагноение. При появлении воспаления необходимо обратиться к хирургу, который удалит край ногтевой пластинки.

Потемнение ногтя – причиной может быть подногтевое кровоизлияние, чаще всего вследствие давления тесной обуви. Кровоизлияние не всегда, но все-таки может вызвать нагноение, если оно не рассосалось самостоятельно. В этом случае стоит прекратить ношение обуви, которая привела к кровоизлиянию. При нагноении – обратиться к хирургу.

Грибковое поражение ногтей – ногти становятся толще обычных, цвет их изменяется, исчезает прозрачность. Утолщенный ноготь может давить либо на соседний палец, либо, вследствие давления обуви под ним самим, также может развиться нагноение. Следует обратиться к дерматологу — он, при помощи лабораторного исследования соскоба подтвердит диагноз и назначит лечение.

Мозоли и натоптыши – в них также часто развивается кровоизлияние и нагноение. Мозоли стоит удалять пемзой, при этом, не распаривая в горячей воде и не пользуясь пластырями и средствами для их размягчения. Обувь лучше сменить и подобрать при помощи ортопеда ортопедические стельки.

Порезы кожи при обрезании ногтей – возникают из-за снижения болевой чувствительности, к тому же людям с избытком веса, либо с низким зрением не всегда удается правильно подстричь ногти.

На месте пореза легко может образоваться язва. Ранку необходимо промыть противомикробным средством и наложить стерильную повязку. Стараться правильно стричь ногти – не срезать под корень, а оставлять 1мм.

При плохом зрении или избыточном весе лучше попросить о помощи родственников.

Трещины пяток – образуются чаще всего при ходьбе босиком, или в обуви с открытой пяткой на фоне сухости кожи. Трещины легко нагнаиваются и могут превратиться в диабетические язвы. Избавиться от сухости кожи на пятках лучше всего помогают кремы и мази с содержанием мочевины (Бальзамед, Каллюзан, Heel-cream, Диакрем и др.). К тому же необходимо обрабатывать пятки пемзой во время мытья, стараться всегда носить обувь с закрытой задней частью. Если трещины стали глубокими и начали кровоточить – следует обратиться в кабинет или центр Диабетической стопы.

Грибок кожи стопы – может привести к появлению трещин в сочетании с сухостью и шелушением кожи. Трещины могут воспалиться и превратиться в диабетическую язву. Как и в случае грибкового поражения ногтей, следует обратиться к дерматологу.

Деформации стоп в виде увеличенной косточки большого пальца, молоткообразных пальцев (палец согнут в первом суставе) – ведут к образованию мозолей на выступающих частях. В этом случае необходим подбор и ношение ортопедической обуви, стелек и других средств, устраняющих давление на кожу.

Диабетическая гангрена – самая тяжелая форма диабетической стопы. Она развивается, когда на фоне тяжелых нарушений кровообращения в стопе и голени присоединяется анаэробная инфекция.

Происходит это очень быстро и очень часто ведет к необратимым последствиям, вплоть до гибели больного. На сегодняшний день главным средством лечения гангрены является ампутация. Дополнительными методами служат применение антибиотиков и снятие интоксикации.

Поэтому очень важно своевременно лечить «диабетическую стопу», для того, чтобы предупредить развитие гангрены.

В основе профилактики «диабетической стопы» лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания. Лучше всего, если уровень сахара будет приближаться к норме – не выше 6.5 ммоль/л, для этого необходимо строго соблюдать диету и рекомендации лечащего врача по приему лекарств, частый самоконтроль уровня глюкозы в крови. Также необходимо своевременно посещать врача для контроля эффективности проводимого лечения и в случае надобности, пересмотра и замены препаратов. Большую роль в профилактике осложнений сахарного диабета играет и поддержание здоровья сосудов, которое достигается контролем над уровнем артериального давления — не выше 130/80 мм. рт. ст., уровнем холестерина в крови – не выше 4.5 ммоль/л, полным отказом от курения.

Уход за ногами при сахарном диабете отличаются от обычных гигиенических мер у людей без сахарного диабета. В этих правилах учитывается то, что при сахарном диабете снижена чувствительность стоп, а любое, даже самое мелкое повреждение, способно привести к серьезным последствиям.

• Гимнастика для стоп, массаж и самомассаж – помогут уменьшить болевые ощущения, восстановить чувствительность.
• Пример упражнений гимнастики для стоп:
• При массаже и самомассаже использовать прием разминания, а не растирания.

1)   Потягивание носков на себя и от себя. 2)   Разведение наружу и сведение стоп. 3)   Круговые вращения стопами вправо и влево. 4)   Сжимание пальцев ног в «кулачки» и расправление. Исключить вредные привычки – курение, алкоголь, усилить контроль над избыточным весом необходимо всем пациентом с сахарным диабетом.

1. Обращаться к врачу при возникновении даже незначительного воспаления. Даже небольшое воспаление может привести к серьезным последствиям.

2. Мыть ноги необходимо ежедневно, вытирать осторожно, не растирая. Нельзя забывать про межпальцевые промежутки – их тоже необходимо тщательно промывать и просушивать.

3. Каждый день осматривать ноги, чтобы выявить порезы, царапины, волдыри, трещины и другие повреждения, через которые способна проникнуть инфекция. Подошвы можно осмотреть при помощи зеркала. В случае плохого зрения лучше попросить сделать это кого-либо из членов семьи.

5. Осматривать обувь ежедневно, для предотвращения мозолей и других повреждений, к которым могут привести посторонние предметы в обуви, мятая стелька, порванная подкладка и т.п.

6. Носки или чулки менять каждый день, носить только подходящие по размеру, избегать тугих резинок и заштопанных носков.

7. Обувь должна быть максимально удобной, хорошо сидеть на ноге, нельзя покупать обувь, которую необходимо разнашивать.

При значительной деформации стоп потребуется специально изготовленная ортопедическая обувь.

Уличную обувь нельзя надевать на босую ногу, сандалии или босоножки, у которых ремешок проходит между пальцами, противопоказаны. Нельзя ходить босиком, особенно по горячим поверхностям.

8. При травмах противопоказаны йод, спирт, «марганцовка», «зеленка» — они обладают дубящими свойствами. Лучше обработать ссадины, порезы специальными средствами – мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, в крайнем случае, 3%-м раствором перекиси водорода и наложить стерильную повязку.

9. Нельзя травмировать кожу ног. Нельзя пользоваться препаратами и химическими веществами, размягчающими мозоли, удалять мозоли бритвой, скальпелем и другими режущими инструментами. Лучше пользоваться пемзой или пилками для ног.

11. При сухости кожи ноги необходимо ежедневно смазывать жирным кремом (с содержанием облепихового, персикового масла), но межпальцевые промежутки смазывать нельзя. Можно также использовать кремы, содержащие мочевину (Бальзамед, Каллюзан и т.п.)

12. Отказаться от курения, курение может повысить риск ампутации в 2.5 раза.

Несколько признаков обуви, подхоящей для больного диабетом:

1. Бесшовность или минимальное количество швов. 2. Ширина обуви не должна быть меньше ширины стопы. 3. Объем должен регулироваться при помощи шнурков либо «липучки». 4. Несгибаемая жесткая подошва с перекатом. 5. Материал верха и подкладки должен быть эластичным. 6. В обуви должен быть дополнительный объем для возможности вложения ортопедической стельки. 7. Передний край каблука должен быть скошен. 8. Толстая и мягкая стелька не менее 1 см толщиной. 9. Если есть деформации стопы — рекомендуется обратиться за изготовлением индивидуальной пары стелек, срок службы которых составляет 6-12 месяцев.

При покупке и ношении обуви необходимо придерживаться следующих правил:

1. Покупать обувь желательно во второй половине дня – к этому времени отекают и можно более точно определить размер 2. Обувь лучше покупать, мягкую, широкую, удобную и хорошо сидящую на ноге, из натуральных материалов. Она не должна причинять дискомфорт при первой примерке, стопа не должна быть зажата. 3. Если чувствительность снижена, лучше для примерки использовать отпечаток стопы (для этого ставят ногу на лист плотной бумаги или картона, обводят и вырезают отпечаток). Такую стельку надо вставить в обувь – если она согнется по краям, обувь будет давить и вызовет натертости или мозоли. 4. Правильно шнуровать обувь — параллельно, а не перекрестно.

5. Никогда не надевать обувь без носков.

Наиболее квалифицированную помощь оказывают хирурги в кабинетах и центрах Диабетической стопы. Такие кабинеты образованы во многих крупных поликлиниках и медицинских центрах.

Если нет возможности обратиться в специализированный кабинет «диабетической стопы» — необходимо посетить хирурга или эндокринолога. Только своевременное обращение за медицинской помощью поможет предотвратить самые тяжелые формы и исходы осложнений сахарного диабета.

К врачу необходимо обратиться, сразу же, как только вы обнаружили какой-либо дефект на коже стопы. При лечении используют противомикробные средства, не обладающие дубящими свойствами, такие, как хлоргексидин, диоксидин и др.

Спирт, йод, «зеленка» и «марганцовка» противопоказаны, так как способны замедлять заживление благодаря дубящим свойствам. Немаловажно применение современных перевязочных средств, не прилипающих к ране в отличие от широко распространенной марли.

Обрабатывать раны, удалять нежизнеспособные ткани необходимо регулярно, это должны делать врач или медсестра, чаще всего раз в 3-15 дней. Большую роль играет также защита язвы от нагрузки при ходьбе. С этой целью применяют специальные разгрузочные приспособления (полубашмак, разгрузочный сапожок).

При остеомиелите альтернативой ампутации может быть длительный (1,5-2 месяца) курс антибиотиков, причем применять необходимо высокие дозы и комбинации препаратов. При критической ишемии эффективнее всего использование полухирургического — баллонная ангиопластика, и хирургического – сосудистое шунтирование, методов.

Антибиотики показаны всем больным с инфицированными ранами на стопе, однако длительность применения, вид антибиотика, дозы и способ введения определяет только врач.

В основном применяют антибиотики широкого спектра действия (действующие сразу на несколько видов микроорганизмов).

Но для правильного выбора все же необходимо прибегнуть к определению чувствительности к антибиотикам микробов, выделенных из пораженных тканей.

Благодаря своим свойствам, мази могут создать благоприятную среду для размножения бактерий и затруднить отток отделяемого из раны. Поэтому мази – не являются самым лучшим средством при синдроме «диабетической стопы».

Лучший эффект дают перевязочные материалы нового поколения – салфетки с повышенной впитывающей способностью, с антимикробной активностью, или же коллагеновые губки для заполнения ран.

В любом случае, выбор перевязочного средства и средства для обработки ран должен делать только врач.

Источник: https://www.polismed.com/articles-diabeticheskaja-stopa-01.html

Диабетическая стопа или синдром диабетической стопы

Диабетическая стопа, или синдром диабетической стопы – это наиболее частое осложнение сахарного диабета, возникающее через 15-20 лет после начала заболевания при наступлении стадии декомпенсации.

В 90% случаев синдром диабетической стопы диагностируется при сахарном диабете второго типа. Заболевание представляет собой язвенно-некротическое поражение кожи, мягких тканей, а в тяжелых случаях и костной ткани стопы.

В своей конечной стадии диабетическая стопа приводит к гангрене конечности, от которой погибают две трети пациентов с сахарным диабетом второго типа.

Причины развития синдрома диабетической стопы

Стадия декомпенсации сахарного диабета характеризуется высоким содержанием сахара в крови, а также резкими скачками его уровня. Это действует разрушающе на нервы и сосуды, вначале поражаются сосуды микроциркуляторного русла, а затем и большие.

Нарушения иннервации и кровоснабжения приводят к недостаточности трофики тканей. Стопа — это та часть тела, которая испытывает повышенную нагрузку и часто травмируется, особенно при диабете, поскольку кожа при диабете отличается сухостью, а на коже стопы часто возникают гиперкератозы.

В результате сниженной иннервации пациент не замечает мелких травм – ушибов, потертостей, порезов, трещин.

Но в условиях нарушенного кровообращения снижена защитная функция тканей, и любая незначительная травма может привести к длительно незаживающей ране, которая при присоединении инфекции превращается в язву.

Виды диабетической стопы

В 1991 году состоялся Первый Международный симпозиум по синдрому диабетической стопы, где была выработана классификация этого заболевания с учетом преобладающего поражения, принятая за основу мировым медицинским сообществом. Согласно этой классификации, выделяют следующие виды диабетической стопы:

Нейро-ишемическая стопа, сочетающая в себе признаки первой и второй форм

Наиболее часто встречается нейропатическая стопа, на втором месте по частоте – смешанная форма, ишемическая стопа является наиболее редким проявлением синдрома диабетической стопы. В зависимости от вида, зависит подход к лечению диабетической стопы и прогноз заболевания.

Симптомы диабетической стопы

Симптомы диабетической стопы имеют свои особенности, в зависимости от формы заболевания.

Симптомы диабетической стопы, нейропатическая форма

Характеризуется сниженной чувствительностью стопы, отсутствием болевых ощущений, пульс на артериях стоп без изменений, кожа обычного цвета.

При осмотре обращает на себя внимание деформированность стопы, развивающаяся из-за неправильного распределения нагрузки на кости и суставы стопы в результате нарушенной иннервации.

На стопе участки гиперкератоза, мозоли, также вызванные перераспределением нагрузки. Для язв, образующихся при этой форме диабетической стопы, характерны ровные края.

Симптомы диабетической стопы, ишемическая форма

Отсутствует деформация стопы и мозоли, чувствительность сохранена, пульс на артериях стоп слабый или не определяется. Стопы холодные, бледного цвета, часто отечны.

Язвы имеют неровные края, болезненны. Симптомы диабетической стопы при смешанной форме заболевания сочетают в себе признаки ишемической и нейропатической форм.

В клинике применяется классификация диабетической стопы по Вагнеру:

Нулевая стадия, или группа риска развития диабетической стопы.

Стопа деформирована, есть гиперкератоз, мозоли, но отсутствуют язвы.

Первая стадия диабетической стопы. Поверхностная язва, ограниченная пределами кожи.

Вторая стадия диабетической стопы. Глубокая язва. В процесс вовлечены не только кожа, но и подкожно-жировая клетчатка, сухожилия, мышечная ткань, без поражения костей.

Третья стадия диабетической стопы. Глубокая язва с поражением костной ткани.

Диагностика диабетической стопы

Диагноз синдрома диабетической стопы не представляет трудностей из-за наличия в анамнезе диабета и характерной клинической картины заболевания.

Для лечения имеет значение установление формы и стадии процесса, для чего проводят неврологическое исследование, подробное исследование кровотока (ангиография, допплерометрия, допплерография и т.д.

), исследование крови, рентгенографию стоп, бактериологическое исследование содержимого язвы.

Лечение диабетической стопы

Подход к лечению диабетической стопы зависит от вида заболевания, однако при любой форме заболевания главным является компенсация сахарного диабета и снижение уровня сахара в крови, как устранение основного повреждающего фактора.

При ишемической форме лечение диабетической стопы состоит в восстановлении кровотока в конечности, для чего используют и терапевтические, и хирургические методы. Назначают медикаментозные препараты, улучшающие кровообращение и снимающие отеки, а также антибактериальные средства.

Из хирургических методов применяют чрескожную транслюминальную ангиопластику (операция, при которой восстановливают кровоток в сосудах не разрезая кожу, через прокол в артерии); тромбартериэктомию или дистальное шунтирование веной. Для поврежденной конечности создается щадящий режим, проводится местная обработка язв антисептиками.

Важное значение при лечении диабетической стопы имеет отказ от курения, поскольку табак имеет негативное влияние на микрососудистое русло, и в случае курения большинство мероприятий могут быть неэффективными или иметь лишь кратковременный эффект.

Использование народных средств при лечении диабетической стопы

Больному с заболеванием диабетическая стопа народные средства при лечении могут быть рекомендованы как вспомогательные, так как при длительном применении средства народной медицины могут давать хороший эффект. Еще одним достоинством их применения является их мягкое действие, не причиняющее вреда.

Для лечения диабетической стопы народными средствами, как правило, используют различные лекарственные вещества природного происхождения в виде ванночек, примочек и компрессов. Широко применяются отвары и настои лекарственных трав – ромашки аптечной, шалфея, эвкалипта, чистотела.

Изготавливаются ранозаживляющие пасты на основе трав или продуктов пчеловодства, которые накладываются под повязку на срок от нескольких минут до нескольких часов.

Источник: https://moidiabet.ru/articles/diabeticheskaja-stopa-ili-sindrom-diabeticheskoi-stopi