Сепсис — причины и патогенез

  • Сепсис – тяжелое состояние, которое вызывается попаданием в кровь и другие ткани организма микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности (токсинов).
  • Отличительной особенностью этой патологии является то, что воспалительный процесс протекает не локально, а во всем организме и характеризуется тяжелым прогрессирующим течением.
  • Обычно сепсис является осложнением тяжелых инфекционных процессов (в том числе – артритов) или травм, сопровождающихся инфицированием.
  • Сепсис - Причины и патогенез

Течение сепсиса

В зависимости от скорости прогрессирования симптомов заболевания, различают следующие варианты течения сепсиса:

  • молниеносное (все проявления развиваются в течение 1-2 суток);
  • острое (состояние прогрессирует 5-7 дней);
  • подострое (длится до 3-4 месяцев);
  • рецидивирующее (протекает в виде обострений и ремиссий, длится до 6 месяцев);
  • хроническое (до года и более).

Сепсис - Причины и патогенезМолниеносные формы чаще наблюдаются у детей. У ослабленных и пожилых пациентов патология нередко протекает подостро или хронически.

В последнее время все чаще встречаются атипичные «стертые» формы сепсиса, которые могут протекать без выраженного повышения температуры и с неяркой симптоматикой. Это связано как с дефектами иммунитета, так и с изменением патогенных свойств микроорганизмов в результате повсеместного использования антибактериальных препаратов.

Виды сепсиса

Традиционно выделяют следующие виды сепсиса:

  • септицемия (сопровождается возникновением очагов инфекции в различных органах и тканях);
  • септикопиемия (наличие возбудителей инфекции и их токсинов в крови больного, при отсутствии очагов воспаления в органах).

Но такое деление заболевания достаточно условно. Обычно те и другие проявления в той или иной степени сочетаются.

Этиология и патогенез сепсиса

Сепсис - Причины и патогенезВозбудителями сепсиса являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы – стрептококки, стафилококки, реже – пневмококк, кишечная палочка, менингококк, сальмонелла, энтерококк, синегнойная палочка и другие. В редких случаях, у ослабленных пациентов в условиях иммунодефицита, сходные с сепсисом состояния могут вызываться грибковой инфекцией, вирусами, простейшими.

Основными факторами риска возникновения сепсиса являются:

  • иммунодефицитные состояния (как врожденные, так и приобретенные на фоне тяжелой сопутствующей патологии, применения гормональной терапии или химиопрепаратов);
  • наличие тяжелых заболеваний (сахарный диабет, алкоголизм, системные заболевания соединительной ткани, новообразования и другие);
  • наличие травм и хирургические вмешательства (особенно, сопровождающиеся большой площадью раневой поверхности, кровопотерей, длительной иммобилизацией);
  • недостаточность питания (гипотрофия, кахексия).

Сепсис - Причины и патогенезВ зависимости от ворот инфекции (места, через которое она проникла) различают: черезкожный, акушерско-гинекологический, сепсис вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций и другие виды сепсиса.

Источником воспаления является очаг острой или хронической инфекции в организме. Это может быть инфекционный артрит, сопровождающийся возникновением других осложнений (флегмона, остеомиелит) или без них.

К сепсису также могут приводить тяжелые заболевания дыхательной (пневмония, плеврит) или нервной системы (менингит, энцефалит), желудочно-кишечного  тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), заболевания кожи (пиодермии, обширные раневые поверхности после ожогов) и другая патология.

Патогенез сепсиса связан с массивным проникновением микроорганизмов в кровь или лимфатические системы из очага воспаления.

Затем возбудитель инфекции разносится по всему организму с током крови и лимфы, оседает в различных органах, вызывая образование вторичных очагов воспаления в них.

С такой массивной инфекционной атакой организм не может адекватно справиться, и состояние прогрессивно ухудшается.

Если вторичные очаги воспаления крупные и их можно выявить клинически, то говорят о септицемии.

Если видимых мест локализации инфекции не обнаруживается, при наличии симптомов сепсиса и нахождении возбудителя в крови, то говорят о септикопиемии.

Симптомы при этих формах могут не сильно различаться, но в случае септицемии могут понадобиться дополнительные хирургические методы лечения (вскрытие очага инфекции и его санация).

В тяжелых случаях сепсис приводит к нарушению свертываемости крови (ДВС-синдрому), может развиваться шоковое состояние (инфекционно-токсический шок), полиорганная недостаточность.

Симптомы сепсиса

Если инфекция попадает в организм извне, то инкубационный период (время от момента проникновения возбудителя до появления клинических симптомов) длится от нескольких часов до нескольких дней. Если возбудитель перенесен из другого очага в организме, то длительность инкубационного периода определить сложно.

Сепсис - Причины и патогенез

Симптомы сепсиса могут различаться. Для него всегда характерно наличие интоксикации, а другие проявления могут различаться в зависимости от места расположения первичного и вторичных очагов инфекции. К проявлениям этой патологии будут относиться:

  • интоксикация, обуславливающая тяжелое общее состояние: высокая лихорадка (чаще держится постоянная температура, но бывают и кратковременные эпизоды снижения), выраженный озноб, нарушение сознания, головные, суставные и мышечные боли, учащенное дыхание и сердцебиение (одышка и тахикардия), могут быть тошнота и рвота, нарушения стула, обезвоживание, кожа становится бледной, с землистым оттенком;
  • проявления гнойного артрита (или другой инфекционной патологии, которая привела к возникновению сепсиса): отек, боль и ограничение движений в суставе;
  • при образовании очагов гнойного воспаления в органах появляется характерная симптоматика, в зависимости от их локализации (например, появление очаговых неврологических симптомов бывает при поражении головного мозга) – формируются артриты, миозиты, остеомиелит, конъюнктивит, плеврит, менингит и другая тяжелая патология, может быть гнойничковая сыпь на коже;
  • в наиболее тяжелых случаях – симптомы полиорганной недостаточности, нарушение свертывания крови (ДВС-синдром) и другие изменения, характеризующие наиболее тяжелое проявление данной патологии – инфекционно-токсический шок.

Подострые, рецидивирующие и хронические формы сепсиса прогрессируют постепенно. Они вначале могут проявлять себя в виде кратковременных беспричинных подъемов температуры до высоких цифр, волнообразного течения или стойкой длительной лихорадки. Постепенно присоединяются и другие симптомы.

Диагностика сепсиса

Диагноз бывает затруднен из-за наличия проявлений другого инфекционного заболевания (например, гнойного артрита), имеющего сходные симптомы. Однако при наличии сепсиса они обычно более резко выражены.

Помимо осмотра, используются методы лабораторной и инструментальной диагностики.

В лабораторных анализах могут выявляться:

  • в общем анализе крови: повышение количества лейкоцитов и «сдвиг формулы крови влево» (но в тяжелых случаях их количество может снижаться), анемия (за счет разрушения эритроцитов и угнетения кроветворения), ускорение СОЭ;
  • в биохимическом анализе крови: может быть повышение билирубина и остаточного азота (за счет нарушения функции печени и почек), повышение С-реактивного белка, сдвиги в протеинограмме (снижение общего белка, особенно за счет альбумина, повышение уровня α- и γ-глобулинов), электролитные нарушения (снижение кальция, хлоридов и других микроэлементов);
  • коагулограмма: снижение свертываемости крови и протромбинового индекса;
  • анализ мочи: могут появляться белок, лейкоциты, эритроциты, повышение мочевины и мочевой кислоты, снижение хлоридов, при появлении почечной недостаточности возможно снижение суточного объема мочи.

Сепсис - Причины и патогенезИнструментальные методы диагностики носят вспомогательный и  симптоматический характер. Например, для исключения артрита проводится рентгенография, для выявления менингита – пункция спинномозговой жидкости, гнойные очаги в различных органах можно определить с помощью рентгенографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии.

Но основным методом для постановки диагноза сепсиса должно быть обнаружение патогенных микроорганизмов в крови (проводится бактериологический анализ – посев крови на питательные среды).

Как правило, исследование повторяют неоднократно, так как возможно кратковременное нахождение микроорганизмов в крови и при отсутствии сепсиса.

Часто встречаются и отрицательные анализы при наличии возбудителя в крови, что бывает на фоне антибактериальной терапии.

Лечение, профилактика и прогноз сепсиса

Терапия всегда проводится в стационаре. Обычно – в отделении реанимации.

Читайте также:  Маска из яйца для лица – профессиональный домашний уход

Лечение включает:

  1. Массивную антибактериальную терапию, направленную на борьбу с инфекцией.
  2. Симптоматическое лечение: инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, детоксикация, обезболивающие и гормональные препараты, кислородотерапия, иммуномодуляторы, витаминные препараты и другие методы.
  3. Хирургическое лечение сопутствующего инфекционного артрита и других его осложнений (флегмон, остеомиелита, затеков), гнойных очагов сепсиса.
  4. При улучшении состояния постепенно переходят к другим методам лечения: диетическое питание для больных с инфекционными заболеваниями на стадии выздоровления, физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура – в зависимости от характера очагов инфекции и сопутствующей патологии.

Профилактика и прогноз сепсиса

Прогноз заболевания часто бывает неутешительным. Фактически, это терминальное состояние. Сепсис отличает тяжелое течение, прогрессирующее ухудшение и развитие шока и полиорганной недостаточности. Большую роль играет фон, на котором возникла данная патология. Особенно тяжело она протекает у ослабленных пациентов с дефектами иммунитета.

Профилактикой является своевременное и полноценное лечение очагов инфекции в организме.

Источник: https://artritu.net/sepsis-lechenie

Сепсис

Описание Сепсиса:

Сепсис — это генерализация инфекционного процесса, характеризующаяся системным ответом на воспаление, возникающим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции. Патогенез сепсиса является чрезвычайно сложным. Сепсис развивается как закономерное продолжение инфекции, заключенной в локальном очаге, в котором продолжается размножение микроорганизмов. Главным инициатором сепсиса является продуцирование или высвобождение бактериями эндотоксина или других продуктов бактериального генеза, обусловливающих возникновение воспаления. Эндотоксин действует на собственные клетки человеческого организма (лейкоциты, тромбоциты, эндотелиоциты), которые начинают активно вырабатывать медиаторы воспаления и продукты неспецифического и специфического звеньев иммунной защиты. Вследствие этого возникает синдром системного воспалительного ответа, симптомами которого являются гипо- или гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения. Поскольку главной мишенью этих медиаторов является эндотелий сосудов, прямое или косвенное его повреждение, спазм или парез сосудов, или уменьшение интенсивности кровотока приводят к развитию синдрома повышенной проницаемости капилляров, проявляющегося в нарушении микроциркуляции крови во всех важных системах и органах, прогрессировании гипотензии, возникновении гипоперфузии или нарушении функции отдельных или нескольких важных для жизни систем организма.

Нарушение и недостаточность микроциркуляции являются закономерным патогенетическим финалом сепсиса, приводящим к развитию или прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности, а часто и к смерти больного. Большинство исследователей полагают, что запоздалое или неадекватное лечение сепсиса приводит к тому, что эти механизмы начинают прогрессировать независимо от состояния первичного очага воспаления и выработки эндотоксина патогенными микроорганизмами.

Клиническая картина сепсиса крайне разнообразна, она зависит от формы заболевания и его клинического течения, этиологии и вирулентности его возбудителя. Классическими признаками острого сепсиса является гипер- или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, ухудшение общего состояния пациента, расстройство функций центральной нервной системы (возбуждение или заторможенность), гепатоспленомегалия, иногда желтуха, тошнота, рвота, понос, анемия, лейкоцитоз или лейкопения и тромбоцитопения. Обнаружение метастатических очагов инфекции свидетельствует о переходе сепсиса в фазу септикопиемии. Лихорадка является наиболее частым, иногда единственным проявлением сепсиса. У некоторых пациентов ранним признаком сепсиса может быть гипотермия, например у изможденных или иммуносупрессивных лиц, наркоманов, лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных диабетом и тех, кто употребляет кортикостероиды. Поэтому необходимо помнить, что ни пониженная, ни нормальная температура тела не могут быть основанием для исключения диагноза сепсиса и септического шока. Вместе с тем у больных с сепсисом возникает целый ряд клинических проявлений, обусловленных расстройствами микроциркуляции крови и функций жизненно важных систем и органов, в частности сердечно-сосудистой (гипотензия, уменьшение объема циркулирующей крови, тахикардия, кардиомиопатия, токсический миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность), дыхательной (тахипноэ, гипервентиляция, респираторный дистресс-синдром, пневмония, абсцесс легких), печени (гепатомегалия, токсический гепатит, желтуха), мочевыделительной (азотемия, олигурия, токсический нефрит, острая почечная недостаточность) и центральной нервной системы (головная боль, раздражительность, энцефалопатия, кома, делирий). Лабораторные исследования позволяют выявить у больных сепсисом многочисленные гематологические (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитной формулы влево, лейкопению, вакуолизацию или токсическую зернистость лейкоцитов, анемию, тромбоцитопению) и биохимические (билирубинемию, азотемию, гипопротеинемию, диспротеинемию, повышение содержания в крови АЛАТ, АСАТ и щелочной фосфатазы, снижение содержания свободного железа и др.) изменения. Также можно выявить признаки развития ДВС-синдрома, расстройства кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз). При бактериологическом исследовании (посеве) крови в ней обнаруживаются бактерии-возбудители.

Единственным условием выживаемости пациента с сепсисом является раннее адекватное лечение.

Диагноз устанавливается при наличии типичной картины сепсиса с подтверждением его лабораторными данными. Производится посев крови и отделяемого из очагов воспаления. Проведение посевов с обнаружением возбудителя должно быть многократным, так как у возбудителей существуют жизненные циклы, а проведение терапии может существенно изменять картину крови и уровня микроба в ней. При обнаружении в крови и содержимом первичного очага аналогичных микробов, диагноз подтверждается. Для уточнения лечения проводится еще и определение чувствительности микробов к антибиотикам. Кроме того, проводятся общий анализ крови с выявлением воспалительной картины, биохимический анализ крови с выявлением воспалительных сдвигов, газовый состав, электролитный состав и ее свертываемость.

Проводят рентген грудной клетки, УЗИ внутренних органов с поиском первичных очагов инфекции.

Общая летальность при септическом шоке снижается и составляет в среднем 40 % (от 10 до 90 %). Неблагоприятный исход чаще всего связан с ограниченной возможностью проведения раннего начала интенсивной терапии (в пределах 6 ч) из-за проблем, связанных с диагностикой сепсиса. При выраженном лактацидозе и декомпенсированном метаболическом ацидозе, особенно в сочетании с полиорганной недостаточностью, септический шок вероятнее всего будет необратимым и приведет к летальному исходу. Лечение пациентов с септическим шоком обычно проводится в отделении интенсивной терапии. Они нуждаются в постоянном мониторинге АД, ЦВД, пульсоксиметрии, регулярном исследовании газов артериальной крови, гликемии, лактатемии, электролитов крови, почечной функции и, возможно, сублингвального РСО2. Диурез — лучший индикатор почечной перфузии, его измерение обычно проводится с помощью постоянной катетеризации мочевого пузыря. Инфузию солевого раствора необходимо проводить до тех пор, пока ЦВД не поднимется до 8 мм рт. ст. (10 см вод. ст.) или ДЗЛА до 12-15 мм рт. ст. Олигурия с гипотензией не является противопоказанием для активной инфузионной терапии. Объемы вводимой жидкости могут значительно превышать объем циркулирующей крови (ОЦК) и достигать 10 л за 4-12 ч. ДЗЛА или эхокардиография позволяют выявлять нарушения функции левого желудочка или начальную стадию развития отека легких из-за перегрузки жидкостью. Если гипотензия сохраняется после того как ЦВД и ДЗЛА достигли целевых показателей, подключается допамин для того, чтобы поднять АД хотя бы до 60 мм рт. ст. Если необходимая для этого доза допамина превышает 20 мкг/кг/мин, нужно добавить другой вазопрессор (обычно норадреналин). Необходимо учитывать, что вазоконстрищия, вызванная большими дозами допамина и норэпинефрина, способствует увеличению риска органной гипоперфузии и ацидоза, кроме того, не доказано, что применение этих препаратов улучшает исход пациентов с септическим шоком. Кислород подается через маску или носовые канюли. Потребность в эндотрахеальной интубации и механической вентиляции легких может возникнуть при развитии дыхательной недостаточности. Парентеральное введение антибиотиков начинается после того, как кровь, другие биологические жидкости и содержимое ран будут взяты для окраски по Граму и на посев. Быстрое начало эмпирической терапии имеет очень важное значение и может сохранить жизнь больному. Выбор антибиотика основывается на информации о вероятном источнике инфекции, клинических данных, характерной для данного отделения микрофлоре, ее чувствительности к антибиотикам, полученной в ходе локального мониторинга циркулирующей флоры. При неизвестном возбудителе один из вариантов эмпирической терапии включает применение гентамицина или тобрамицина 5,1 мг/кг внутривенно 1 раз вдень в комбинации с цефалоспорином третьего поколения (цефотаксим 2 г через 6-8 ч или цефтриаксон 2 г 1 раз в день, если вероятным возбудителем является Pseudomonas — цефтазидим 2 г внутривенно через 8 ч). Возможна комбинация цефтазидима и ципрофлоксацина. Монотерапия с использованием максимальных терапевтических доз цефтазидима (2 г внутривенно через 8 ч) или имипенема (1 г внутривенно через 6 ч) возможна, но не рекомендуется. Ванкомицин необходимо применять, если возбудителями инфекции могут быть резистентные стафилококки или энтерококки. При абдоминальном источнике инфекции назначается препарат, эффективный против анаэробов (метронидазол). После получения результатов посева и чувствительности может потребоваться коррекция антибактериальной терапии. Применение антибиотиков продолжается в течение нескольких суток после выведения из шока и затихания инфекционного процесса. Абсцессы должны быть дренированы, а некротические ткани (например, инфаркт кишечника, гангренозно измененный желчный пузырь, абсцессы матки) удаляются хирургическим путем. Ухудшение состояния больного на фоне антибактериальной терапии — повод для поиска несанированного гнойного очага. Нормализация гликемии и ее строгий контроль улучшают исход у больных в критическом состоянии, даже у больных, не страдающих сахарным диабетом. Продленная инфузия внутривенного инсулина (1-4 ЕД/ч простого инсулина) должна обеспечивать гликемию на уровне 80-110 мг% (4,4-6,1 ммоль/л). Эта методика предполагает частое определение (т. е. каждые 1-4 ч) уровня глюкозы плазмы. Терапия глюкокортикоидами дает положительные результаты. Часто используют заместительную терапию, а не фармакологические дозы глюкокортикоидов. Один из протоколов рекомендует гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 ч с добавлением флюдрокортизона внутрь 50 мкг 1 раз в сутки на период гемодинамической нестабильности и еще трое суток после стабилизации гемодинамики. Активированный протеин С (дротрекогин-а) — рекомбинантный препарат с фибринолитической и противовоспалительной активностью при раннем применении в лечении тяжелого сепсиса и септического шока показал свою эффективность, однако только у больных с высоким риском летального исхода, тяжесть которых оценивалась по шкале APASHEII > 25 баллов. Дозировка составляет 24 мкг/кг/ч, применяется в виде непрерывной инфузии в течение 96 ч. Поскольку основным осложнением применения этого препарата является кровотечение, он противопоказан больным, перенесшим ранее (менее 3 мес тому назад) геморрагический инсульт, операции на спинном и головном мозге (менее 2 мес назад), тяжелую травму с угрозой кровотечения, а также больным с новообразованиями ЦНС. Оценка соотношения риска и эффекта требуется и у пациентов с угрозой тяжелых кровотечений (например, тромбоцитопения, недавно перенесенные желудочно-кишечные и кровотечения из других отделов кишечника, получающих гепарин, аспирин и другие анти коагулянты). Другими направлениями лечения тяжелого сепсиса являются борьба с гипертермией и раннее лечение почечной недостаточности (например, продолжительная вено-венозная гемофильтрация).

Клинические исследования моноклональных антител к липиду А фракции эндотоксина грамотрицательных бактерий, антилейкотриенов, антител к фактору некроза опухолей не показали своей эффективности.

Источник: https://meddex.ru/disease/1824

Патогенез сепсиса

Патогенез сепсиса является чрезвычайно сложным. Сепсис развивается как за­кономерное продолжение инфекции, сосредоточенной в локальном очаге, в котором продолжается размножение микроорганизмов.

Читайте также:  Первичные раковые поражения печени: причины, симптомы, диагностика, лечение

Главным инициатором сепсиса яв­ляется продуцирование или высвобождение бактериями эндотоксина или других продуктов бактериального генеза, обусловливающих возникновение воспаления.

Эндотоксин действует на собственные клетки человеческого организма (лейкоциты, тромбоциты, эндотелиоциты), которые начинают активно вырабатывать медиаторы воспаления и продукты неспецифического и специфического звеньев иммунной за­щиты.

Суммарные эффекты, которые вызывают медиаторы, формируют синдром сис­темной воспалительной реакции (СВР), в развитии которой выделяют три основных этапа:

  • локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов;
  • выброс малого количества цитокинов в системный кровоток;
  • генерализация воспалительной реакции.

Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, кото­рая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности.

Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макро­фаги, а также в той или иной степени другие виды клеток (лейкоциты, эндотелио­циты, тромбоциты и различные типы стромальных клеток и др.).

Цитокины вначале действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Проникновение в кровь малых количеств медиаторов активирует макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста, приводит к выбросу молекул адгезии из эн­дотелия. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительны-ми медиаторами (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, TNF и др.

) и их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимыми рецепторами к TNF и др., полу­чившими название антивоспалительных медиаторов.

За счет поддержания баланс и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиа рами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничт ' жения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

К системным ад тационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную р тивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в цирку из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

При выраженном воспалении некоторые цитокины: TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, TGF-p, ИНФ-у (при вирусных инфекциях) могут проникать в системную циркуля­цию, накапливаться в ней в количествах, достаточных для реализации своих эффек­тов.

В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза де­структивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, разви­тию моно- и полиорганной дисфункции.

В качестве факторов системного поврежде­ния могут выступать и другие нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие.

С позиции взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов в развитии СВР выделяют два периода.

Первый, начальный — период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что со­провождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Однако уже в данный момент происходит компенсатор­ное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастают, с одновременным снижением содержания медиаторов воспаления.

Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток — период «иммунного паралича».

У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной реактивности под действием факторов внешней сре­ды сразу происходит формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной обо­лочке эндотоксина и вызывают септические реакции через другие механизмы.

Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточ­ной стенки, такие как пептидогликан и тейхоевая кислота, стафилококковый проте­ин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, глико-каликс экзотоксины.

Читайте также:  Анкилостома : структура и жизненный цикл

В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамполо-жительными микроорганизмами является более сложным.

Ключевым провоспалительным медиатором является TNF (tumor necrosis factor). Стержневая роль TNF в развитии сепсиса связана с биологическими эффектами данного медиатора. Он вызывает повышение прокоагулянтных свойств эндотелия, активацию адгезии нейтрофилов, индукцию других цитокинов, стимуляцию ката­болизма, лихорадку и синтез «острофазных» белков.

Генерализация повреждающих эффектов опосредована широкой распространенностью рецепторов к TNF и способ­ностью других цитокинов осуществлять его выделение. С практической точки зре­ния чрезвычайно важно отметить, что скорость реакций септического каскада резко растает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на по­верхности клеток.

В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического щ. нового синдрома, ведущая роль отводится NO, концентрация которой увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов TNF; ИЛ-1, ИНФ.

В дальнейшем их секреция осуществляется клетками гладкой мускулатуры сосудов, а кроме того са­ми моноциты активируются под действием NO. В нормальных условиях N0 выпол­няет роль нейропередатчика, участвует в вазорегуляции, фагоцитозе.

Характерно, что нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.

В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые факторы повреждающего воздействия. К ним относят:

  • промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концент­рациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин);
  • накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регу-ляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПОЛ, нейромедиаторы);
  • продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина. Симптомами синдрома системного воспалительного ответа являются гипо- или гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения. Поскольку глав­ной мишенью этих повреждающих факторов является эндотелий сосудов, прямое или косвенное его повреждение, спазм или парез сосудов, а также уменьшение ин­тенсивности кровотока приводят к развитию синдрома повышенной проницаемости капилляров. Это проявляется в нарушении микроциркуляции крови во всех важных системах и органах, прогрессировании гипотензии, возникновении гипоперфузии или нарушении функции отдельных или нескольких важных для жизни систем ор­ганизма. Нарушение и недостаточность микроциркуляции являются закономерным патогенетическим финалом сепсиса, приводящим к развитию или прогрессирова-нию СПОН, а часто и к смерти больного. Большинство исследователей полагают, что запоздалое или неадекватное лечение сепсиса приводит к тому, что эти механизмы начинают прогрессировать независимо от состояния первичного очага воспаления и выработки токсинов патогенными микроорганизмами.

Поделитесь ссылкой:

Источник: https://med-slovar.ru/infektologiya/rukovodstvo-po-meditsinskoj-mikrobiologii/1266-patogenez-sepsisa

Патогенез сепсиса

  • Для
    развития сепсиса необходимы условия:
  • 1)наличие
    первичного септического очага, который
    связан с кровеносным или лимфатическим
    сосудом;
  • 2)
    постоянное или периодическое проникновение
    возбудителя из первичного очага в кровь;
  • 3)
    гематогенная диссеминация инфекции и
    формирование вторичных септических
    очагов (метастазов), из которых возбудитель
    также периодически поступает в кровь;
  • 4)
    ациклическое течение, обусловленное
    неспособностью организма к локализации
    инфекции в очагах воспаления и к
    эффективным иммунным реакциям.

Этапы патогенеза

  1. В ответ на существующий очаг инфекции освобождаются макрофагами и циркулирующими моноцитами эндогенные медиатры цитокины.

  2. Цитокины продуцируют Т-киллерные клетки и активированные макрофагами и другие виды лейкоцитов эндотелиоциты, посткапилярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток.

1-этап
– локальная продукция цитокинов.

2-этап
– малое количество цитокинов выброс
кровоток активизирует макрофаги,
томбоциты и др. системы.

3-этап
– генерализация воспаления.

Локальные изменения

Некроз
клеток, высвобождение медиатров
(ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и
гамма-интерферон — в пределах 90 минут),
увеличение сосудистой проницаемости.
Гемодинамическкие изменения. В очаг
воспаления мигрируют гранулоциты,
моноциты, лимфоциты. Резко увеличиваются
окислительно-воспалительные процессы.
Гипердинамическое срстояние.

Системные изменения

Системные
изменения на
основе продуцированных в кровь
воспалительных цитокинов. Под термином
«цитокины» подразумевают­ся
биологически активные субстанции,
вызывающие си­стемный ответ при
поступлении в общий кровоток. LPS
инду­цирует выброс двух основных
групп цитокинов.

Первая — провоспалитсльные,
которые включают фактор не­кроза
опухолей (ФНО), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и
гамма-интерферон. Вторая группа веществ,
в которую входят ИЛ-2, ИЛ-10 и другие
цитокины, выполняет роль кон­трбаланса
воспалительного эффекта. Нарушение
балан­са между двумя группами цитокинов
приводит к повреж­дающему и системному
воспалительному эффекту.

Выброс
цитокинов, прежде всего ФНО и ИЛ-8,
сопровождается их фиксацией на
соответствующих рецепторных структурах.
Подобная реакция приводит к хемотаксису
нейтрофилов и выбросу дефензинов и
других бактерицидных субстанций
нейтрофилов в ткани. Этот механизм во
многом определяет выраженность тканевых
повреждений при СШ, причем реакция
развивается в течение нескольких часов.

В таких случаях перед врачом возникает
трудная, а иногда неразрешимая задача
по борьбе с уже имеющимися тяжелыми
тканевыми поражениями.

  1. Гепатоцит
    вместо альбумина синтезирует белки
    острой фазы воспаления: СРБсывороточный
    амилоид Аальфа1-кислый протеин,
    альфа1-антихимиотрипсин, альфа 2
    макроглобулин, гаптоглобин, церрулоплазмин,
    конституционные плазменные ГП и др.
  2. Клинические
    проявления — лихорадка, интоксикация,
    изменения в содержании металлов,
    активация тромбообразования, снижение
    липидов, глюконеогенез, отрицательный
    азотистый баланс, переход аминокисот
    из мышц в печень (протеолиз мышц),
    резорбция кости, продукция нитрик
    оксида.
  3. Стадия
    прекращения воспаления характеризуется
    продукцией ИЛ-10, ингибиторов протеаз,
    ингибиторов других острофазных белков.

При
грамотрицательном шоке инициирую­щим
веществом является эндотоксин
(липополисахарид, LPS). Наиболее вероятная
субстанция, обус­ловливающая
биологические эффекты эндотоксина, —
липид А.

Его структура у разных
микроорганизмов практически идентична,
что и определяет сходство кли­нической
картины заболеваний, вызванных различны­ми
грамотрицательными микроорганизмами.
При грамположитсльной инфекции основ­ными
веществами, обусловливающими возникновение
каскада патологических реакций, являются
экзотокси­ны.

В развитии шока при
грамположительных микробах имеет
значение инициация иммунного ответа
экзотоксинами по типу суперантигенов.
St aureus секретирует цитотоксины (33 kd
protein alfa toxin и др.), энтеротоксин В, пиогенный
токсин — суперантиген, токсин 1,
эксфолиативные токсины.

Высокая
специфичность данных субстанций для
каж­дой из групп микроорганизмов
обусловливает разнооб­разие клинических
проявлений. Однако большинство
грамположительных микробов реализует
свой биоло­гический эффект через
идентичные патофизиологичес­кие
механизмы, в основе которых лежит выброс
цитокинов.

Основными
субстратами, также участвующими и
кас­каде реакций при сепсисе, являются
свертывающая и противосвертывающая
системы, компоненты компле­мента,
катехоламины, нейтрофилы и лимфоциты.

Диссеминированная
внутрисосудистая свертывае­мость
(ДВС) постоянно сопутствует сепсису и
септическому шоку (СШ). Их развитие
инициируется активацией фактора
Хагемана, фрагментами клеточной стенки
микроорганизма. LPS стимулирует также
высвобождение фактора активации
тромбоцитов, вызывающего различные
повреждающие и воспалительные эффекты.

Стимуляция
альтернативного пути активации
комплемента приводит к нарушению
проницаемости сосудов, тканевым
повреждениям, усугублению ДВС.

Высвобождение
простагландинов, производных арахидоновой
кислоты, обусловливает развитие синдрома
системного воспалительного ответа.

Одним
из важных факторов развития гипотонии
при бактериальной интоксикации является
оксид азота (NO). Выделение этой субстанции
из клеток эндотелия обладает
вазодилатационным эффектом, который
является важным механизмом рефрактерной
гипотонии при тяжелом шоке.

Выброс
катехоламинов, происходящий при СШ,
обусловливает также повреждающее
действие на ткани, прежде всего на
проводящую систему миокарда и усугубляет
ДВС.

Таким образом, механизмы, вызывающие
клинические проявления при сепсисе и
СШ, весьма разнообразны и сводятся к
развитию системного воспаления,
нарастающих расстройств микро­циркуляции,
снижению перфузии кислорода в клетки,
прогрессированию тканевых поражений

Источник: https://studfile.net/preview/6444178/page:8/

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector