Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

При ИНСУЛЬТЕ перекрывается просвет или разрывается стенка какого-либо сосуда головного мозга, в результате чего нарушается кровообращение и начинается гибель клеток головного мозга. При этом сам процесс может развиваться очень быстро, и чем дольше пострадавшему не оказывается помощь, тем тяжелее могут быть последствия.

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Заболевания сосудов мозга занимают 2-ое место по смертности среди заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца.

В этой статье психологи Михаил Позняк и Светлана Храмова рассказывают о том, каковы могут быть когнитивные последствия инсульта.

Вы узнаете, какие упражнения помогут максимально восстановить пострадавшие когнитивные функции и повысить качество жизни перенёсшего инсульт человека.

Реабилитация после инсульта

  • Что такое инсульт?
  • Последствия инсульта
  • Как восстановить когнитивные функции после инсульта?
  • Как помочь близкому справиться с последствиями инсульта? Полезные советы
  • Как победить когнитивные последствия инсульта?

Что такое инсульт?

Инсульт — это нарушение кровоснабжения головного мозга (острое нарушение мозгового кровообращения, ОНМК). Во время инсульта возникает очаговая общемозговая неврологическая симптоматика (потеря сознания, паралич и т.п.

), которая сохраняется в течение суток или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие клинические различия.

Подписывайтесь на наш аккаунт в INSTAGRAM!

Насколько разнообразна клиническая картина инсульта, настолько разнообразны его последствия. И, конечно же, чем раньше и квалифицированнее оказать помощь пострадавшему, тем больше шансов на сохранение его жизни и на то, чтоб последствия этого страшного заболевания будут наименее трагичными.

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Я более двух лет работаю старшим психологом и организатором досуговой деятельности в сети пансионатов для престарелых и людей с ограниченными возможностями, и позволю себе опираться, помимо общих знаний об обозначенной проблеме, на собственный практический опыт, приобретённый совместно с моей коллегой, проходившей стажировку в одном из наших пансионатов.

Основная работа по лечению инсульта связана с восстановлением повреждённых участков нервной ткани и работой по профилактике нераспространения очагов поражения на здоровые нервные клетки. Такое лечение проводят врачи с помощью нейрорепарантов и нейропротекторов – специальных препаратов для восстановления и защиты нервных клеток.

Кроме фармакологической составляющей, в лечении обязательно присутствует работа массажиста и психолога. Задача первого – восстановление двигательной активности за счёт работы с конечностями и прочими участками тела, задача второго — работа с эмоциональной и когнитивной сферой для создания внутренней активности мозга, направленной на восстановление поврежденных функций.

Последствия инсульта

Пострадавшие от инсульта часто имеют разные нарушения в работе мозга, которые формируют различные картины отклонений и в двигательной активности, и в поведении, и в состоянии человека в целом.

В том числе имеют место быть разнообразные когнитивные последствия инсульта Это проявляется как в степени тяжести состояния, так и в типе поражения — в зависимости от того, какая когнитивная функция наиболее пострадала. 

Типичные состояния перенёсших инсульт связаны, в первую очередь, с соматическими проявлениями (нарушением двигательной активности вследствие отказа или повреждения структур мозга, отвечающих за те или иные двигательные функции) и подавленным эмоциональным состоянием.

Постинсультные когнитивные нарушения

Каковы когнитивные последствия инсульта? Что касается постинсультных когнитивных нарушений, то, как правило, это:

  • нарушения речи, вербальных и невербальных коммуникаций в целом;
  • замедление восприятия и обработки любой информации, а также реакции на нее;
  • снижение уровня внимания, общая рассеянность;
  • сбои в работе кратковременной, оперативной (рабочей) и долговременной памяти от частичного до полного отсутствия;
  • ухудшение аналитического, логического (порой и в целом) мышления), от частичного до тотального;
  • снижение уровня общей когнитивной сложности и общего интеллекта и воображения.

Чаще всего постинсультное состояние выглядит как общее снижение качества работы всех (когнитивных в том числе) элементов психики. Такое состояние можно характеризовать как деменцию той или иной степени — от лёгкой до тяжёлой, в связи с чем, помимо прочего, пережившие инсульт могут иметь проблемы с социализацией и адекватностью восприятия себя и окружающего пространства.

Пережившие инсульт могут иметь проблемы с социализацией и самовоспрятием

Диагностика каждого постинсультного подопечного проводится в процессе знакомства и дальнейшего общения с человеком, и чаще всего не требует проведения специальных методик на выявление когнитивных нарушений, таких как полное нейропсихическое тестирование.

Это связано с тем, что большинство пострадавших от инсульта в нашем пансионате — это люди, как правило, пожилые и несамостоятельные, и картина их состояния достаточно очевидна.

После короткого скрининга уже выявляются базовые нарушения, и далее вырисовывается полная картина состояния его когнитивной сферы.

  • Однако, во всех остальных случаях, особенно если состояние человека после инсульта достаточно приемлемое для быстрого восстановления и ведения привычного образа жизни, необходимо проводить тщательную диагностику в более детальной проработке и точечном выявлении конкретных нарушений с помощью нейропсихологических тестов и тестов на поведенческую оценку.
  • Случается, что у человека после инсульта нарушается определённая функция (например, наблюдаются проблемы с речью), а остальные когнитивные качества страдают практически незаметно.
  • Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Как восстановить когнитивные функции после инсульта?

В любом случае работа со всеми пострадавшими ведётся по принципу «делаем всё от нас зависящее», и зачастую необходимо применять индивидуальный подход.

Работа по восстановлению когнитивных функций, как мы уже отмечали выше, начинается с назначения специальных препаратов врачами и продолжается восстановительными упражнениями, связанными с полезной нейропсихической нагрузкой для коррекции тех или иных когнитивных функций.

Упражнения для восстановления когнитивных функций

Как победить когнитивные последствия инсульта? Среди разнообразного множества упражнений для восстановления когнитивных качеств, мы бы выделили следующие.

  • Работа с мелкой моторикой, разнообразные действия с пальцами рук (фигуры из пальцев, счёт на пальцах, двигательные упражнения для пальцев и т.д.). Итальянский педагог и врач Мария Монтессори говорила об интеллекте детей на кончиках пальцев. В восстановлении когнитивных функций у взрослых мелкая моторика продолжает играть важную роль.
  • Упражнения на мышление. Разнообразные загадки, разборнестандартных ситуаций, игры наподобие «Лишнее слово», задачи на рассуждение, логические задачи, проработка разнообразных кейсов из житейских ситуаций, а также работа с арифметическим счётом. Кстати, последние исследования показывают, что наивысшая активность в префронтальной коре достигается путем арифметического счёта, чтения вслух и письма, и если человек после инсульта в состоянии безболезненно всё это выполнять, то его обязательно надо загружать такой деятельностью.
  • Упражнения на кратковременную память (например, запоминание блока слов или цифр с повторением через определённое время), упражнения на оперативную память (выполнение «многослойных» задач) и долговременную память (работа с воспоминаниями, стимуляция приятных образов из прошлого, восстановление конкретной долгосрочной информации и т.п.). 
  • Упражнения на воображение: сочинение фраз, предложений и рассказов, моделирование стандартных и нестандартных ситуаций, сочинение условий к простым арифметическим задачам, описание придуманного образа (одежда, природа, ситуация и прочее) и т.п.
  • Упражнения на восстановление речи: работа с картинками, трудные слова, скороговорки (задача сказать не быстро, а правильно), проработка звуков, имитация звуков живой и неживой природы, пение песен и т.д.
  • Работа с вниманием и внимательностью (например, найти в комнате или на улице что-то определённого цвета, формы, на ту или иную букву и т.д.).
  • Творческие задания (рисование, лепка, аппликация и т.п).

Важной частью работы является зарядка для тела, естественно, проходящая с учётом возможностей тех или иных подопечных и индивидуальных противопоказаний. Двигательная активность помогает восстанавливать когнитивные нарушения, при грамотном проведении специалистом — мотивирует подопечных, создаёт общий позитивный настрой.

Подписывайтесь на наш канал Яндекс Дзен!

Также стоить отметить полезность досуговой деятельности. Различные викторины, игры и прочие мероприятия, помимо полезной нагрузки на когнитивную сферу, формируют позитивный эмоциональный фон. Многие из упражнений для восстановления когнитивных функций и реабилитации мультифункциональны и затрагивают работу нескольких высших психических функций одновременно.

Принцип, которому я следую вместе с моими коллегами: главная цель любого упражнения — это сам процесс упражнения. Наша задача — нагрузить полезной работой мозг, активизировать работу нейронов.

И если даже подопечный с поставленной в конкретном упражнении задачей не справился (например, дал неправильный ответ), его мозг работал, он был активен, эмоционально включён, а значит постепенно при прочих благоприятных обстоятельствах придёт и правильное решение.

Огромную роль в восстановлении играет эмоциональное состояние человека, его мотивация и настрой на работу, которая может оказаться не только непривычно трудной, но и, в каком-то смысле, унизительной для личности, которая ещё недавно вела обычный образ жизни и решала разнообразные трудные задачи, а сегодня оказалась в сложнейшем положении. И здесь важнейшим помощником является окружение.

Как помочь близкому справиться с последствиями инсульта? Полезные советы

Профессиональный психолог-аниматор или родственник, друзья, коллеги или просто неравнодушные люди, оказавшиеся рядом, и пришедшие на помощь — неважно кто конкретно, любая поддержка со стороны, вера и надежда, исходящая от окружения — всё это является необходимой частью мотивационного процесса, без которого часто человеку не справиться в одиночку со своей проблемой и не победить когнитивные последствия инсульта.

Создание позитивного поля вокруг фактически начинающего жить заново человека – важнейшая часть восстановительной работы. Также важнейшим фактором в восстановлении когнитивных качеств является социализация. Общение как таковое – уже мощнейший ресурс, терапевтическое значение позитивного общения и просто нахождения человека среди людей трудно переоценить.

Отдельной частью нашей работы можно считать работу с персоналом и родственниками постояльцев.

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Как победить когнитивные последствия инсульта?

В работе с родственниками возникают следующие проблемы.

Многие из них не готовы принять ситуацию, они часто умом понимают, что их близкий любимый человек оказался практически беспомощным, но поведенчески и эмоционально либо чрезмерно подавленны, либо психологически защищают себя, продолжая удерживать образ близкого человека из прошлого, как бы не замечая изменений. Это приносит и самим больным, и их родственникам большие страдания.

Подписывайтесь на наш канал VIBER!

Принятие ситуации и настрой на борьбу, на поддержку и мотивацию своего родственника гораздо эффективнее и не несёт с собой долговременные сильные страдания, которые, в свою очередь, провоцируют тревожность и депрессивное состояние перенёсшего инсульт, который видит, как больно родственнику наблюдать его таким, каким он стал. Это разрушает всю мотивационно-терапевтическую конструкцию внутри восстановительного процесса.

Конечно, принять ситуацию и действовать рационально — непросто. Это своего рода эмоциональный труд для любого человека. Но труд этот благородный и благодарный.

Бывает и наоборот, родственник отворачивается от пострадавшего от инсульта, как бы смирившись с тем, что человека уже не вернуть. Здесь также приходится работать, доказывая необходимость положительных эмоций, получаемых от общения с близкими людьми, которые верят, надеются, и главное, продолжают любить, во что бы то ни стало.

Работа с восстановлением когнитивных функций после инсульта сложная, но интересная и благодарная. Да, не всегда получается добиться положительного результата. Бывает так, что вещи, на которые человек не в силах повлиять, берут верх.

Читайте также:  Боль в сердце при вдохе

Но самое главное — работать по принципу «мы делаем всё от нас зависящее». Очень важно, если что-то не получается восстановить, хотя бы постараться держать человека в максимально возможном для этой ситуации положительном эмоциональном поле.

опубликовано econet.ru.

Задайте вопрос по теме статьи здесь

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание — мы вместе изменяем мир! © econet

Источник: https://econet.ru/articles/kognitivnye-posledstviya-insulta-kak-vosstanovit-zdorovie

Как жить после инсульта? | Советы доктора

Инсульт, или инфаркт головного мозга привносит в жизнь человека чёрные краски, меняет её полностью. Когда проводят оценку тяжести последствий, говорят в основном о двигательных нарушениях, что определяет дальнейшую способность к труду и выполнению своих профессиональных обязанностей.

Однако немаловажными и отнюдь не  маленькими  являются проблемы психоэмоционального, когнитивного характера, вегетативные расстройства.  Эти изменения  часто оказывают большее влияние на все сферы жизни, чем только двигательные изменения. Кроме того, они усложняют процесс реабилитации пациента.

Высшая нервная деятельность пациента нарушается очень серьёзно и  эти изменения весьма разнообразны и ярко выражены. Встречаются когнитивные нарушения более чем у половины больных, перенесших инфаркт мозга. Причём при отдалении дня мозговой катастрофы когнитивные расстройства только увеличиваются, то есть дефект с течением времени становится более грубым.

Патогенетические особенности когнитивных нарушений, развившихся после инсульта

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Когнитивные нарушения выявить несложно. Затруднения возникают  на этапе  подтверждения причинно-следственной связи между произошедшими в жизни пациента критическими событиями со здоровьем.

Чтобы подтвердить сосудистый характер деменции предлагают опираться на время возникновения, то есть при возникновении деменции через 3 месяца после того, как случился инсульт у мужчин или женщин, если характер заболевания острый и прогрессирование ступенчатое.

Существует диагностическая шкала Хачинского, предложенная в 1974 году, которая включает в себя 13 критериев с разной диагностической значимостью. Она утратила свою актуальность только потому, что развитие деменции неоднородно, шкала показала низкую чувствительность  в диагностике  других дементивных состояний.

По данным современных исследований было доказано, что лишь небольшая часть деменций развивается из-за ишемического компонента, присутствующего при  возникновении инсульта.  При таком воздействии на ткани мозга когнитивные нарушения развиваются  подостро или остро.

Эти изменения появляются сразу после инсульта и в последствии  регрессируют. Иногда нормальное когнитивное состояние  может полностью восстанавливаться спустя некоторое время.  Однако случаи подобных форм заболевания встречаются достаточно редко.

Эти моменты  подвели учёных к пересмотру  концепции о наличии   стратегических зон мозга, которые были определены в  бассейн передней и задней мозговых артерий. Отвергнута и концепция статично закреплённых за определёнными функциями зон мозга.

Теперь говорят о многозначности головного мозга.

На данный момент  считают, что в мозге существуют 2 формы деятельности и структуры:

  1. Инвариантные, которые детерминированы генетически;
  2. Подвижные – вероятностно-детерминированные.

Эти  свойства ЦНС проявляются на всех уровнях функционирования нервной системы. Таким образом, мозг способен к восстановлению утраченных функций.  Такое становится возможным за счёт участков головного мозга, которые не были подвергнуты патологическому воздействию.

Одним из факторов развития деменции является заболевание, которое привело к инсульту, а  чаще всего это хронические сосудистые заболевания, к примеру, атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Данные заболевания приводят к нейродистрофическому процессу, который развивается в нервной ткани длительное время. Сначала он может не проявляться, но в конце концов, симптоматика выходит на поверхность.

Классификация когнитивных нарушений после инсульта

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Чаще всего пользуются тремя вариантами когнитивных нарушений, возникших как последствия ишемического инсульта или  инсульта иной этиологии:

  1. Фокальные нарушения, или нарушения монофункционального типа. Затрагивают они лишь одну  функцию высшей нервной деятельности (речь, память, восприятие);
  2. Постинсультное когнитивное нарушение умеренной степени. Деменции при этом варианте не проходит, но многофункциональные когнитивные нарушения  становятся для пациента  тяжёлым испытанием;
  3. Постинсультная деменция. Пациент   с течением времени дезадаптируется вследствие многофункциональных когнитивных расстройств.

Факторы риска

Преморбидные особенности пациента, то есть те особенности, которые присутствовали до инсульта, играют наибольшую роль в развитии когнитивных нарушений.

    1. Возраст. Чем старше человек, тем более вероятно развитие у него послеинсультной деменции;
    2.  Низкий уровень образованности. Невысокий интеллект является достоверным фактором риска и признаётся отечественными и зарубежными авторами и  исследователями. При  таком состоянии нет возможности обеспечить интеллектуальный резерв в постинсультном периоде;
    3. Наличие сопутствующих заболеваний.  Наибольшее внимание в специализированной литературе уделяется сахарному диабету, повторным черепно-мозговым травмам, патологии сердечно-сосудистой системы. Данные заболевания также способствуют возникновению болезни Альцгеймера;
    4. Особенности перенесенного инсульта. Во многих исследованиях доказано, что нет связи от характера и особенностей течения инсульта с риском развития когнитивных нарушений. Однако, в то же время есть данные о  том, что  более выраженными являются когнитивные нарушения после паренхиматозного кровоизлияния, кардиоэмболического и лакунарного инфаркта мозга. Несомненным фактором риска является повторный инсульт, объём ишемического повреждения, разрушение функционально значимых зон мозга, множественные очаги инсульта;

Клиническое значение когнитивных расстройств

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

При развитии когнитивных нарушений после того, как случился  инсульт, прогноз  продолжительности и качества жизни пациента резко ухудшается. Если развилась постинсультная деменция, риск повторного инсульта намного выше, также выше и риск смертельного исхода. Даже при незначительных когнитивных нарушениях считается, что прогноз жизни  неблагоприятный. В течение 40 месяцев скончались 50% пациентов  с когнитивными расстройствами, возникшими после перенесенного инсульта.

Почему когнитивные нарушения оказывают отрицательное воздействие на прогноз жизни? Это чаще всего связано с преморбидным фоном, составные элементы которого описаны выше. Кроме того, происходят нарушения регуляции высшей  нервной деятельности.

Например, пациент с нарушением мотивации  абсолютно безразличен к собственному состоянию, что отрицательным образом сказывается на реабилитационных мероприятиях и  сроках выздоровления. Также может повреждается орбитофронтальная  кора, которая отвечает за внимание.

При её поражении возникает повышенная отвлекаемость, развивается снижение критики, суждения таких пациентов поверхностны.

Префронтальная кора   поражается, и  пациент уже не может легко переключиться с одной темы на другую, развивается брадифрения, инертность в действиях.

Методы лечения постинсультных когнитивных нарушений

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Необходимо понимать, что полное восстановление утраченной функции практически невозможно. Лечение будет направлено на компенсирование дефицита, на помощь пациенту в адаптации к новым условиям существования, на профилактику  дальнейшего развития нарушений во избежание деменции.

Все эти моменты терапии важны, однако  самым важным этапом стоит необходимость  воздействия на сосудистое русло для предотвращения повторного инфаркта мозга. Чтобы пациент участвовал в собственном лечении и помогал врачу, многим требуется психотерапевтическое воздействие, а также поддержка родными и близкими людьми, информационный достаток.

Помимо этого существует и патогенетическая терапия, целью которой является  коррекция ишемических повреждений и функции нейротрансмиттеров. При когнитивных нарушениях всегда  развивается дефицит дофамина, глутамата, ацетилхолина, что усугубляет состояние.  Для этой цели используются антагонисты  NMDA-рецепторов.

Лечение когнитивных нарушений, развившихся после  инфаркта мозга, проводится длительно и включает в себя использование препаратов нескольких групп.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://creacon.ru/?p=2535

Обследование пациентов с когнитивными нарушениями

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

К управляющим (регуляторным, исполнительным) функциям тесно примыкает понятие «интеллект», суть которого в узком смысле заключается в способности к вынесению суждений и логических умозаключений. Нередко в качестве самостоятельной функции также выделяют внимание, произвольное и непроизвольное.

Нарушение когнитивных функций относится к частым расстройствам у лиц пожилого и старческого возраста.

По мере старения распространенность когнитивных расстройств (КР) существенно нарастает от 13-22% среди лиц в возрасте 60-69 лет до 43% и выше у лиц старше 85 лет.

В последние десятилетия с увеличением продолжительности жизни населения увеличивается количество людей пожилого и старческого возраста, вместе с этим возрастает доля пациентов с деменцией и недементными КР.

Деменция (слабоумие) это тяжелое расстройство когнитивных функций, которое нарушает профессиональную, бытовую и социальную активность пациента. Деменция является одной из ведущих причин формирования зависимости пожилых людей во всем мире, а также оказывает физическое, психологическое, социальное и экономическое воздействие на членов семьи пациентов и общество в целом.

Данное состояние вызывает дополнительные трудности для диагностики и лечения сопутствующих заболеваний. Развитие деменции в большинстве случаев представляет долгий процесс и начинается задолго до появления первых клинических признаков.

Кроме того, зачастую ранние симптомы деменции или более легких форм когнитивных нарушений, особенно при их развитии у лиц пожилого и старческого возраста, традиционно пытаются объяснять «нормальным» проявлением старения. Все это способствует поздней диагностике КР.

В то же время в исследованиях с длительным наблюдением за больными с «нормальным» возрастным снижением когнитивных функций было показано, что с течением времени у большинства из них формируется деменция.

Развитию деменции предшествует стадия недементных нарушений, когда наиболее оправданы меры, направленные на сохранение функционального статуса пациента, замедление прогрессирования заболевания.

В 2005 г. академиком Н.Н. Яхно была предложена классификация когнитивных нарушений с выделением легкой, умеренной и тяжелой форм.

Легкие и умеренные когнитивные нарушения соответствуют недементным нарушениям.

Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) могут быть констатированы при снижении в одной или нескольких когнитивных сферах исходно более высокого индивидуального уровня, они не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность. Считается, что ЛКН могут быть как проявлением физиологического процесса старения, так и наиболее ранней стадией органического церебрального заболевания.

Умеренные когнитивные нарушения (УКН, «mild cognitive impairment») проявляются снижением одной или нескольких когнитивных функций, которые осознаются пациентом и/или заметны окружающим и подтверждаются с помощью объективных методов исследования, но не вызывают профессиональной или бытовой дезадаптации.

Диагностические критерии синдрома УКН

  • когнитивные нарушения (со слов пациента и (или) его ближайшего окружения);
  • свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и (или) его ближайшего окружения;
  • объективные свидетельства нарушений памяти и (или) других когнитивных функций, полученные с помощью нейропсихологических тестов;
  • отсутствие нарушения привычных для пациента форм повседневной активности при возможности нарушения сложных видов деятельности;
  • отсутствие деменции
Читайте также:  Травматический спондилолистез ii шейного позвонка: причины, симптомы, диагностика, лечение

Самой частой причиной тяжелых КР в мире является болезнь Альцгеймера (БА) (40-70%), вторыми по распространенности идут сосудистые КР, а также смешанные состояния в виде сочетания сосудистых и нейродегенеративных факторов.

Деменция необратимое состояние, но у части пациентов в основе тяжелых когнитивных нарушений лежат потенциально курабельные заболевания, коррекция которых приводит к уменьшению тяжести КР (нормотензивная гидроцефалия, дефицит витамина В12, гипотиреоз, инфекционные заболевания центральной нервной системы).

Кроме того, в обсервационном исследовании пациентов после перенесенного инсульта было показано, что полноценная вторичная профилактика инсульта способствовала существенному снижению частоты постинсультных КР.

Отдельно следует рассматривать случаи псевдодеменции, которые имитируются наличием сопутствующих тяжелых эмоционально-волевых расстройств (депрессии, апатии).

Диагностика КР включает клинические и параклинические методы, цель которых заключается в определении этиопатогенетической причины КР у конкретного пациента.

Учитывая потенциально обратимый характер части заболеваний, приводящих к КР, а также эффективность превентивных мер у лиц с сосудистыми КР, ранняя диагностика и правильный анализ характера и выраженности КР у каждого конкретного пациента имеют первостепенное значение.

Это позволяет не только облегчить жизнь самих пациентов и их родственников, но и уменьшить социально-экономическое бремя для общества.

Клинические методы диагностики когнитивных нарушений

Диагностика состояния когнитивной сферы начинается с оценки жалоб пациента. Как правило, для пациентов с деменцией характерно постепенное снижение критического отношения к своему состоянию, это приводит к отсутствию у них каких-либо жалоб когнитивного характера, либо эти жалобы не коррелируют с тяжестью объективных нарушений и степенью бытовой дезадаптации.

Это указывает на важность получения информации о пациенте не только с его слов, но и из дополнительных источников, включая медицинскую документацию и опрос близких пациента или знакомых с ним в течение длительного времени людей, для чего используется опросник IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly). Данный опросник позволяет, с одной стороны, более объективно оценить динамику когнитивных нарушений с течением времени, с другой стороны, он нашел широкое применение в диагностике КР до и после инсульта.

Жалобы на нарушение памяти являются одними из самых распространенных у работоспособных лиц среднего возраста.

У части из них даже самое тщательное нейропсихологическое обследование не позволяет выявить каких-либо отклонений от возрастной нормы, в таком случае речь идет о «субъективных когнитивных нарушениях».

У других лиц объективно определяются ЛКН или УКН, часто ассоциированные с тревожно-депрессивными, астеническими состояниями.

Показано, что УКН сами по себе не оказывают существенного влияния на повседневную жизнь человека за исключением самых сложных профессиональных функций.

Однако динамика УКН с течением времени меняется, установлено, что риск развития деменции через 5 лет после постановки диагноза «УКН» составляет 55-70%.

Таким образом, даже при отсутствии тяжелых КР подобные пациенты нуждаются в пристальном динамическом наблюдении.

Клиническая диагностика КР базируется на оценке неврологического, нейропсихологического и психоэмоционального статуса пациента.

Целью неврологического обследования является диагностика неврологических синдромов (двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений), характерных для отдельных заболеваний ЦНС, сопровождающихся нарушением когнитивных функций.

Особое внимание, с учетом особенностей патогенеза расстройств, следует уделять оценке экстрапирамидных нарушений, нарушений равновесия, походки, тазовых функций.

При наличии жалоб на головокружение в числе прочего должны проводиться тесты для исключения ортостатической гипотензии.

Нейропсихологическое обследование подразумевает исследование состояния таких функций, как память, речь, восприятие, праксис, мышление и внимание, с проведением соответствующих тестов.

В зависимости от этапа и цели оказания помощи больному возможно использование как скрининговых шкал (например, MMSE, Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, Мини-ког и т. д.

), так и проведение более детального нейропсихологического тестирования.

Использование скрининговых шкал уместно и в амбулаторных условиях, и в стационаре. Как правило, их применение не занимает много времени (2-15 мин) и не требует наличия у врача специфических навыков.

Их могут использовать не только неврологи или психиатры, но также терапевты, врачи общей практики, гериатры.

Применение скрининговых шкал не позволяет ответить на вопрос этиологии КР, но подтверждает их наличие (Мини-ког) и косвенно свидетельствует о тяжести нарушений.

Важным этапом является оценка психоэмоционального статуса, с учетом влияния сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств пациента на выраженность когнитивного дефекта.

Краткая оценка может быть выполнена с применением стандартных шкал и опросников (Гериатрическая шкала депрессии, шкала Спилбергера-Ханина, Госпитальная шкала тревоги и депрессии).

При подозрении на выраженные тревожно-депрессивные расстройства, при поведенческих расстройствах требуется консультация психиатра.

Следующий этап заключается в определении тяжести КР с анализом влияния определяемых нарушений на повседневную (профессиональную, социальную, бытовую) жизнь пациента.

Стоит предостеречь от прямого переноса результатов тестирования, особенно скрининговых шкал, на функциональный статус пациента в быту, поскольку результаты тестирования могут быть искажены психоэмоциональной реакцией пациента на обследование, с другой стороны, в определенных ситуациях чувствительность некоторых шкал к тяжелым КР бывает недостаточной. Примером может служить шкала MMSE, не обладающая достаточной чувствительностью в диагностике КР сосудистого генеза.

Параклинические методы диагностики когнитивных нарушений

Всем пациентам с когнитивными нарушениями в обязательном порядке необходимо проведение развернутого общего анализа крови с определением уровня эритроцитов и гемоглобина (для исключения микро- и макроцитарной анемии), скорости оседания эритроцитов, лейкоцитарной формулы (для исключения воспалительных реакций); определение уровня электролитов (натрий, кальций, калий), глюкозы, печеночных ферментов, креатинина, мочевины, гормонов щитовидной железы (свободного Т4 и ТТГ), серологического исследования крови на сифилис.

Одним из важных факторов развития нервно-психических расстройств является дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты, встречающийся у 3% лиц среднего возраста и более чем у 10% пациентов старше 70 лет, что указывает на необходимость проверять их концентрацию в сыворотке крови у всех пациентов с когнитивными нарушениями вне зависимости от наличия у них анемии.

При развитии деменции неясной этиологии у молодых пациентов требуется более детальное серологическое обследование для исключения возможных нейроинфекций, включая ВИЧ, боррелиоз, токсоплазмоз, вирусы герпеса и т. д.

Исследование ликвора проводится при подозрении на нейроинфекционное заболевание, кроме того, для анализа биомаркеров нейродегенеративных заболеваний (бета-амилоида, общего и фосфорилированного тау-протеина).

Известно, что перечисленные соединения напрямую связаны с патогенезом БА, изменения концентрации данных биомаркеров в цереброспинальной жидкости отмечается еще на недементной стадии БА. Было показано, что соотношение концентрации бета-амилоида и фосфорилированного тау-протеина обладает высокой специфичностью и чувствительностью в отношении БА.

Вместе с тем в настоящее время их использование ограничено преимущественно научными целями, в частности в исследованиях превентивной терапии БА.

При наличии сосудистых факторов риска (сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии) необходимо кардиологическое обследование методами электрокардиографии и эхокардиографии, а также исследование магистральных сосудов головы при помощи дуплексного или триплексного сканирования. С появлением методов двухмерного (дуплексного) и трехмерного (триплексного) сканирования сосудов ультразвуковая допплерография потеряла свою диагностическую значимость.

Важнейшее место в диагностике деменции играют методы нейровизуализации магнитно-резонансная томография (МРТ) и, при невозможности ее выполнения, компьютерная томография (КТ).

Эти методы необходимы для определения выраженности и локализации структурных изменений головного мозга (сосудистого поражения, атрофических процессов), исключения потенциально курабельных причин (опухоли, субдуральной гематомы, гидроцефалии).

Для диагностики нейродегенеративных заболеваний используются такие методы, как функциональная МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой или специфическими лигандами амилоида (например, питтсбургским веществом PIB).

Как правило, данные нейровизуализационные техники являются дорогостоящими, что ограничивает их использование в рутинной практике.

В то же время наиболее типичный морфологический признак БА атрофию медиальных отделов височных долей и гиппокампов можно оценить и при структурной МРТ, для чего разработаны простые в использовании шкалы.

Электроэнцефалография не обладает особой диагностической значимостью у пациентов с КР. Ее необходимо проводить только при подозрении на эпилепсию и болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Перечень методов параклинического обследования пациентов с когнитивными нарушениями приведен ниже.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов с когнитивными нарушениями

Лабораторные методы

  • Общий анализ мочи
  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови (показатели функции печени, почек, липидный спектр, электролиты, глюкоза, гликированный гемоглобин)
  • Коагулограмма
  • Анализ гормонов щитовидной железы
  • Анализ концентрации витамина В12, фолиевой кислоты
  • Серологические исследования (ВИЧ, сифилис, прочие нейроинфекции)
  • Анализ ликвора (общий, серологические исследования при подозрении на нейроинфекцию, анализ маркеров нейродегенерации)

Инструментальные методы

  • МРТ (1,5–3,0 Т)
  • КТ
  • Дуплексное сканирование сосудов шеи и магистральных артерий
  • Исследование функции сердца: ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, холтеровское мониторирование, ЭКГ
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • ЭЭГ
  • ПЭТ с лигандами амилоида
  • Функциональные методы МРТ

Приблизительный алгоритм обследования пациентов с возможными когнитивными нарушениями представлен на рисунке.

Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

О.Н. Ткачева, М.А. Чердак, Э.А. Мхитарян

2017 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/obsledovanie-pacientov-s-kognitivnymi-narusheniyami/

Инсульт и когнитивные нарушения

Нарушения высших психических функций являются одним из наиболее распространенных осложнений инсульта.

Наличие когнитивных нарушений после инсульта свидетельствует о тяжелом органическом поражении головного мозга, связанном как с инсультом, так и с доинсультным сосудистым церебральным заболеванием.

Часто после перенесённого инсульта у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьёзных осложнений перенесённого инсульта.

В настоящее время отмечается, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем предполагалось ранее. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции 10-15 раз. У больных старше 50 лет этот риск в 10 раз выше.

Распространенность самого тяжелого вида Когнитивных нарушений, а именно, постинсультной деменции — составляет 10-45% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта.

Основные факторы риска постинсультных Когнитивных нарушений — пожилой возраст и повторный характер инсульта.

Когнитивные нарушения, как правило, классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: 1).Субъективные; 2). Легкие; 3). Умеренные, и

4).Тяжелые когнитивные нарушения.

При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса.

Однако когнитивные нарушения не оказывают существенного влияния на повседневную активность пациента (работу, быт, социальные функции и т.ли).

Субъективные когнитивные расстройства чаще всего бывают вызваны неврозами или расстройствами тревожно-депрессивного круга, но могут быть и первыми симптомами деменции. Возрастных отклонений от нормы не наблюдается.

Легкие когнитивные нарушения отличаются от субъективных когнитивных нарушений наличием отклонений от возрастной нормы. Однако изменения не выражены, обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов.

Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных, но все же пациенты способны справляется с нагрузками в полном объеме — работать, осуществлять финансовые операции, выполнять семейные и бытовые задачи, обслуживать себя и т.ли.

Умеренное когнитивное снижение, в отличие от легкого, приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни. Например, ему требуется больше времени для понимания задания, при повседневной жизни ему нужны подсказки (напоминания, записки и т.д.) для выполнения каких либо действий.

Читайте также:  Дряблая кожа на животе : причины и как убрать дряблый живот?

Родственники, друзья и окружающие начинают замечать снижение познавательных функций. При этом пациент может выполнять работу, социальные и бытовые операции, а также обслуживать себя самостоятельно. Отсутствие зависимости от окружающих является основным признаком, отличающим Умеренное когнитивное снижение от деменции.

Под тяжелыми когнитивными нарушениями подразумевается недостаточность познавательных функций, приводящая к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих.

В рамках тяжелых когнитивных нарушений можно рассматривать такие состояния, как выраженная афазия, корсаковский синдром и другие когнитивные нарушения, являющиеся следствием локального поражения головного мозга.

О деменции можно говорить в случае наличия при сохранном сознании грубого когнитивного снижения, которое приводит к зависимости пациента от окружающих и невозможности выполнять самостоятельно ряд социальных функций. В этом случае когнитивные нарушения возникают вследствие органического поражения головного мозга.

Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей.

Однако в клинической практике редко встречаются пациенты с когнитивным нарушением, которое вызвано изолированным повреждением, затрагивающим одну функциональную область мозга.

Кроме того, повреждение любого количества областей мозга может приводить к очень похожим или связанным паттернам когнитивных нарушений или даже к целому комплексу поведенческих нарушений.

При оценке выраженности когнитивной дисфункции после инсульта важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.

На лобные доли приходится около одной трети массы полушарий мозга, они являются наибольшими из долей мозга и эволюционно развивались самыми последними. Лобные доли называют «исполнителем», поскольку они контролируют протекание всех других когнитивных процессов.

Лобные доли прямо не связаны с формированием внешних видов поведения, однако играют исполнительную роль при их планировании и реализации.

Важно отметить, что повреждение префронтальной коры может приводить к дефициту самосознания, что, в свою очередь, может нарушать почти все виды когнитивных функций.

Повреждение отдельных областей лобной доли может приводить к двигательным или речевым нарушениям, а также нарушениям когнитивных процессов относительно более высокого порядка, таких как абстрактное мышление, планирование, избирательное внимание, решение сложных проблем и т.ли.

Лобные доли играют важную роль почти во всех когнитивных процессах. Поэтому повреждение левой лобной доли может привести к нарушениям вербального поведения, в том числе в назывании предметов и беглости речи, в то время как повреждение правой лобной доли — к нарушениям невербальной беглости, нарушение памяти, нарушение внимания и нарушение воли.

Пациенты с повреждениями префронтальной коры имеют нарушения памяти, у таких пациентов бывают трудности с первоначальным восприятием новой информации вследствие плохого внимания и организационных навыков.

Рабочая память, отвечающая за временное (в течение нескольких секунд) удерживание в уме ограниченного количества информации во время оперирования ею, также зависит от сохранности функции лобных долей.

Несмотря на то что лобная кора принимает участие в протекании различных процессов памяти, нарушение запоминания новой информации наблюдается более часто при повреждении височных долей.

Префронтальная кора вовлечена в способность фокусировать и переключать внимание при изменении предъявляемых задач. Повреждение префронтальной коры может приводить к большому количеству видов нарушений внимания.

Например, пациенты могут медленно реагировать на стимулы и иметь нарушение внимания, которое характеризуется отсутствием способности удерживать фокус, неспособностью менять психологические установки и плохой когнитивной гибкостью.

Наконец, многие пациенты с префронтальными повреждениями склонны иметь трудности как с инициированием, так и с прекращением поведения — нарушение воли, которое может сильно нарушать когнитивные функции.

Трудности в инициировании могут быть связаны с апатией, плохой спонтанностью и продуктивностью, в то время как трудности в прекращении поведения могут быть более тесно связаны с плохим контролем над побуждениями или неспособностью пользоваться механизмами обратной связи.

Височная кора выполняет разнообразные функции, связанные с первичным восприятием звуков, запахов, визуальной информации, и интегрирует все аспекты наших чувств в унифицированный и значимый опыт.

Височная кора, кроме того, играет ключевую роль в формировании памяти и связана с лимбической системой.

Следовательно, височная доля играет важную роль в связывании эмоциональных и мотивационных аспектов информации с накопленным сенсорным опытом и помогает сформировать впечатления и знания о мире.

При ишемическом и геморрагическом инсульте височной коры и прилежащих медиальных структур височной доли может наблюдаться большое количество когнитивных нарушений. Однако к наиболее часто встречаемым и представляющим интерес нейроповеденческим расстройствам относят нарушение слухового, зрительного восприятия и нарушение памяти.

Вследствие повреждения левой височной ассоциативной коры у пациентов наблюдается очень плохое понимание речи при сохранной способности к продукции речи. Такие пациенты могут даже не распознавать свою нарушенную речь. Пациенты с такими же повреждениями правой височной коры могут переживать аналогичные проблемы с распознаванием невербальных звуков и их дискриминацией.

Повреждения височной коры могут приводить к нарушениям визуальной дискриминации, визуального распознавания слов, распознавания образов и даже распознавания объектов. Перечисленные нарушения визуального восприятия могут наблюдаться, даже несмотря на относительно нормальное выполнение стандартных визуально-пространственных задач.

Повреждение височной коры и медиальных височных структур приводит к модально-специфическому нарушению памяти. Повреждения левой височной доли могут приводить к нарушению способности кодировать и вспоминать список представленных на слух слов, чисел или букв.

У пациентов с повреждениями левой височной доли могут наблюдаться трудности со вспоминанием слов, что, в свою очередь, может негативно влиять на продукцию беглой речи. В тяжелых случаях говорят о развитии аномии. При повреждении этой доли также может наблюдаться нарушение понимания сложной информации.

Как следствие, пациентам трудно дается изучение нового вербального материала.

Теменные доли расположены между лобными, височными и затылочными долями и сочетают в себе многие функциональные признаки. Повреждение теменных долей связано с большим разнообразием когнитивных и поведенческих нарушений, чем повреждение любых других долей головного мозга.

К наиболее очевидным нейроповеденческим расстройствам, развивающимся после ишемического или геморрагического инсульта теменной доли, относят аграфию (неспособность писать) или акалькулию (неспособность выполнять определенные математические операции).

Так же, как следствие перенесенного инсульта, среди речевых нарушений более чем у трети больных наблюдаются афазии.

Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций, — письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений после инсульта — дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3-4 месяцев.

Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и родственниками.

Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.

В раннем восстановительном периоде клинически значимое улучшение когнитивных функций наблюдается у 40% пациентов, причем более быстрое восстановление наблюдается в первые 3 месяца; если в первые 3 месяца после инсульта улучшались все группы когнитивных функций, то в последующие 3 месяца только нейродинамические и регуляторные функции.

В лечении постинсультных когнитивных расстройств активно используются нейрометаболические препараты, на фоне которых отмечается положительная динамика как когнитивных, так и других неврологических нарушений.

Таким образом, когнитивные нарушения классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: субъективные, легкие, умеренные, и тяжелые когнитивные нарушения. При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса.

Однако они не оказывают существенного влияния на повседневную активность инсультного больного. Легкие когнитивные нарушения обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных.

Умеренное когнитивное снижение приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни, при этом пациент может обслуживать себя самостоятельно. Тяжелые когнитивные нарушения приводят к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих.

Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей. К числу определяющих факторов и темп восстановления нарушенных функций — это раннее начало реабилитации.

Важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.

Источник: https://studbooks.net/2077347/meditsina/insult_kognitivnye_narusheniya

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector